《Newman and Carranza's Clinical Periodontology》读书笔记5

第34章临床风险评估
牙周病的风险因素：吸烟、糖尿病、牙周致病菌及微生物沉积等。
风险评估：一般因素、年龄、性别、社会经济状态、压力等。
牙周治疗的风险评估

第35章确定预后
预后是基于疾病病理的一般知识和疾病的危险因素分析对疾病的发展过程，持续时间和结局进行的预测。在建立了诊断之后，制订治疗计划前就要确定预后。预后是对疾病过程和结局的预测。
预后的分类：
①预后良好：对病因的控制以及适当的牙周支持确保患牙可以很容易的被患者和医生维护。
②预后一般：大约25%的附着丧失或者一度根分叉病变（位置和深度允许依从性好的患者进行恰当的维护）。
③预后较差：50%的附着丧失，二度根分叉病变（位置和深度允许进行维护但是很困难）。
④预后有问题：大于50%的附着丧失，冠根比较差，牙根形态较差，二度根分叉病变（位置和深度使维护较困难）或者三度根分叉病变；松动度Ⅱ°-Ⅲ°，牙根接近（root proximity)。
⑤预后极差(Hopeless):没有合适的附着维持健康，舒适和功能。
（总结一下：主要根据附着丧失程度，根分叉病变，松动度等来判断，可维护程度是关键。）
预后可以分为总体预后和个别患牙预后。
影响总体预后的因素有：患者年龄；目前疾病严重程度；系统性因素；吸烟；菌斑生物膜的存在；牙石的存在，已经其它局部因素；患者依从性；修复可能性。总体预后主要回答如下问题：①治疗应该进行吗？②治疗会成功吗？③如果需要义齿修复，余留牙能够支持义齿吗？
个别牙的预后在总体预后完成后确定，并受其影响。
决定预后的因素
总体临床因素：①患者年龄：牙周情况一样的患者，年龄大的预后较好（与我想的相反）；②疾病严重程度：患者的既往牙周疾病史会影响后续牙周疾病的程度。主要看如下指标：探诊袋深度，附着水平，骨丧失程度，骨丧失类型（水平吸收，牙槽骨高度很难通过治疗恢复，斜行吸收，则有很大机会通过治疗增加骨高度）。通过临床和影像学检查来评估。如果袋底接近根尖会影响预后。

A的预后要好于B。要考虑预后不好的患牙对邻牙的影响，及早拔除。
③菌斑生物膜控制：是成功的牙周治疗后获得良好预后的关键。
④患者依从性和合作性：取决于患者的态度、保留天然牙的愿望、进行菌斑控制的愿望和能力。没有这些，治疗不可能成功。如果患者没有上述条件，牙医应该告知患者并明确记录，未来的治疗是需要的，但由于缺少患者合作，治疗无法进行。
系统及环境因素
①吸烟：是牙周病发展过程中最重要的环境危险因素。
②系统疾病或条件。
③遗传因素。
④压力。
局部因素：
①菌斑和牙石
②龈下充填体
③解剖因素：短根，锥形根。
④牙松动度。
⑤龋坏，牙髓活力，牙根再吸收。
修复体和充填体因素
第36章治疗计划
治疗计划需包含即刻、中期和长期目标。
即刻目标是彻底清除所有影响患者健康，导致牙周和口腔其它问题的感染或炎症过程。这需要对患者进行口腔卫生与疾病预防、牙周病过程、牙髓病、龋病控制、口腔手术、口腔粘膜病治疗等方面的教育。治疗不但包括清除牙根面牙石堆积，也包括袋切除，建立良好的牙龈轮廓和膜龈关系等。拔除无保留价值患牙，充填龋损，重塑不良充填体等也包括在治疗方案内。
中期目标是重建健康的口腔，不但包括满足所有健康和美学要求，也要持续多年。中期目标可以很快达到，也可能要耗费数月甚至数年才能达到。
长期目标是通过预防和专业治疗支持，维持健康状态。从初诊开始，患者和医生共同努力的目标就是达到长期目标。一旦疾病被控制，炎症和感染被消除，患者需要持续终身维护其健康。手段包括OHI，治疗前的卫生保健，患者日常进行的细致的口腔卫生护理，以及定期复诊进行专业维护。
治疗计划包括：
①应急处理（疼痛，急性感染）
②拔除无功能和患病牙，也许可能还包括拔除健康牙齿以利于义齿修复。
③牙周病治疗（手术或非手术，再生手术或切除术）
④牙髓治疗（必须的和有意的，necessary and intentional)
⑤去龋，充填临时或永久充填体。
⑥调合，正畸治疗。
⑦修复缺失牙。
⑧美学需求。
⑨序列治疗(Sequence of therapy，指定期复诊维护吧？）
治疗决策基于预后和改善预后来制订。随着治疗的进行，诊断和预后将会改变。
未预见到的情况可能使初始的治疗计划改变，但是，除了紧急情况，在治疗计划未制订好以前不该开始治疗。
总的治疗计划
决定是否保留患牙：牙周治疗的价值是患者口腔能长期健康的行使功能，而不是通过治疗保留多少患牙。种植是一个成熟的选项了，尝试保留预后有疑问的患牙可能导致邻牙的破坏和可供种植的牙槽骨的丧失。在预后无望边缘的患牙对总体口腔的功能没有帮助。
拔牙是治疗的一个重要环节，一颗牙如果有下述情况应该被拔除：
①太松动，以至于行使功能时会疼痛。
②可能在治疗期间导致急性脓肿。
③在总体治疗计划中它没有用处。
在一些条件下，一些患牙的拔除决定可以在治疗完成以后再做出。条件如下：
①它维持了后牙止点。患牙可以在治疗完成后拔除，当可以用种植或其它修复方式修复时。（这样维持了垂直高度）
②它维持了后牙止点(posterior stops)并且在邻牙种植以后它能够行使功能。当种植体稳定以后，这些牙齿可以被拔除。
③在前牙美学区域，牙齿可以在治疗期间被保留，当治疗结束时再拔除，然后永久修复。前提是邻牙不受影响。这样就避免了使用临时修复体。
④拔除保留无望的患牙也可以在邻牙进行牙周手术时进行，这样降低了复诊次数，以及对同一区域多次手术。
治疗序列（Sequence of Therapy）
第Ⅰ 阶段，或者非手术治疗阶段，直接清除牙体，牙龈，和牙周疾病的致病因素，这个阶段使牙体和牙周疾病的过程停止。
第Ⅳ阶段，维持阶段，在第Ⅰ 阶段完成后即进入。在维持阶段中，根据需要，可以进入第Ⅱ阶段（手术阶段）和第Ⅲ阶段（修复阶段）。
详细的治疗序列
①牙周评价
全面牙周检查
诊断和预后
患者教育：临床发现和疾病状态；疾病病理和预防；个人口腔卫生保健指导；
降低系统和环境危险因素：全身条件评估；戒烟。
牙周治疗计划：口腔保健评估和教育；非手术治疗；牙周再评估；牙周支持维护。
②非手术治疗
口腔卫生评估和教育
感染控制：非手术牙周治疗；龈上和龈下刮治和根面平整；拔除无保留价值患牙。
降低局部危险因素：移除和塑形充填体悬突；充填龋损；充填开放接触(open contacts)
③牙周再评估
看有无新问题或关注。
检查患者的医疗和健康状况有无改变。
口腔卫生保健评估和教育。
全面牙周检查。
评估非手术牙周治疗效果。
决定是否需要进一步的非手术治疗和其它治疗。
④手术治疗
附属于非手术治疗(Adjunct to nonsurgical therapy)，应该在患者熟练掌握了菌斑控制的方法以后进行。
目标：主要：取得根面平整的入口；次要：通过切除软组织，骨切除，或者牙周重建降低牙周袋。
牙周入口手术(Periodontal access surgery):切除，重建。
拔除保留无望患牙。
牙周成形手术：膜龈手术，美学冠延长手术。
修复手术：修复冠延长手术，种植手术。
⑤牙周维持治疗
看有无新问题或关注。
检查患者的医疗和健康状况有无改变。
口腔卫生保健评估和教育。
全面牙周检查。
专业牙周维护：龈上和龈下菌斑生物膜和牙石去除；选择性刮治和根面平整。
评估，预约下次复诊。
牙周治疗决策树

(总结一下：先牙周评估，如果无附着丧失，炎症局限，局部预防即可，炎症广泛的中度或重度感染，刮治，再评估。如果有附着丧失，但疾病被控制，进行牙周维护。如果未控制，刮治和根面平整，然后再评估。如果口腔保健差，非手术治疗后再评估，如果口腔保健好，但有无法保健的深袋，手术治疗，如果口腔保健好，疾病缓解，进行牙周维护。）
向患者解释治疗计划的技巧：①专门化(Be specific)，告知患者患的是牙龈炎还是牙周炎，并解释。②避免含糊的陈述。③从积极的方面开始讨论（而不是要拔的牙）。④将整个治疗计划作为一个单元呈现。⑤解释“什么都不做”或者保持现状的危害。

总结：手术和修复治疗是在非手术治疗完成，进入维持阶段以后才考虑的。接下来就进入治疗阶段的学习了。
昨天发的周广原老师沟通课的总结在kq88上又被删了，我决定从今天开始停止在kq88上更新博客了，以后文章就发两个地方，一个微信订阅号，一个是我自己的博客。宣传的途径又少了一个，欢迎大家在朋友圈等地方分享，谢谢。