《Newman and Carranza's Clinical Periodontology》读书笔记3

带我的老师让先看临床的内容。
第三部分临床牙周病学
第一节诊断、预后和治疗计划
第31章临床有效性的水平(Levels of Clinical Significance)
临床有效性分为两个部分：①临床效益的自然情况（可感知/不可感知,tangible/intangible）；②治疗效果的大小（大/小）。这可以把临床有效性分为四类。
①是否可以感知。
可以感知是指治疗结果对患者对感觉，功能或存活率的作用。不可感知是指无法被患者感受到的治疗结果。（如使用氟提高牙釉质的矿化水平）
评估临床有效性的第一步和最重要的一步就是确定要评估的治疗效益是属于可感知的还是不可感知的。因为不可感知的治疗效益不能转变成可感知的。
②治疗效果的大小
太小无意义。
临床有效性的四个水平：①水平一：可感知且很大的治疗效果。②水平二：可感知但很小的治疗效果；③水平三：不可感知但很大的治疗效果。④水平四：不可感知且很小的治疗效果。

(总结：对声称有效的治疗方法，还要看它有效性是在哪个水平。）
第32章牙周检查和诊断
兴趣要放在患病患者身上而不是疾病本身。
牙周病诊断的建议程序
①总体评估患者状况。包括患者的精神情绪状态，性格，态度，以及生理年龄。
②健康史。
必须使患者意识到：a. 特定系统性疾病、行为因素、服药史等对牙周病的发生，治疗效果等可能的影响。b.一些状态的存在可能导致需要一些特殊的预防措施或对治疗计划的改动。c.牙周感染的存在可能导致其它系统性疾病的发生和加重。
③牙科病史。
主诉和病史包括：看牙医的频率；口腔卫生习惯；任何正畸治疗史（包括开始结束时间）；如有疼痛，疼痛的方式，程度等；牙龈出血，包括第一次出血的时间，有无自发出血等；口腔异味；觉得牙齿松动吗；口腔卫生习惯；既往牙周问题史；活动义齿修复情况；种植历史。
④影像资料留存。
如有条件，应在初诊进行探诊检查和操作前留存影像资料。这对教育患者和医患沟通很有帮助。

⑤临床检查
a.检查口外结构
评估颞下颌关节的疼痛，弹响，动度等。检查咀嚼肌有无疼痛。头颈部淋巴结检查。
b.检查口腔
口腔卫生状况，口腔异味，唇部，口底，舌，腭，口腔前庭，口咽部的评估等。
c.牙周组织的检查
应当系统检查，而且不是马上进行牙周探诊。先对龈缘进行全面细致的视觉评估，评价生物膜和牙石的集聚，以及软组织的炎症改变。完成这些以后，再对牙龈，龈沟，以及龈下牙体组织进行仔细的探诊。
（牙周检查包括视觉检查和探诊两个部分）
（1）视诊：先干燥组织，然后对菌斑生物膜和牙石进行检查，评估口腔卫生状况，感染的临床症状（红肿等）以及牙龈退缩，以评估疾病严重程度。
菌斑常在靠近龈缘的地方以及楔形区域，在清洁不易达到的地方存在。龈上牙石通常在切牙的舌侧和磨牙的颊侧等区域存在。菌斑和牙石的情况为评估患者菌斑控制的情况以及组织炎症改变情况提供了信息。靠近中线的颊面部是最容易清洁的，这个区域有菌斑提示患者的口腔卫生情况很差。没有菌斑并不意味着患者口腔卫生状况好，因为很多患者在看牙医以前认真刷牙的。龈下牙石不容易看到，有时牙龈很薄的时候可以透过龈缘看到。多数时候龈下牙石要靠仔细的根面探诊来检查。软组织的炎症改变可以提供龈下牙石的位置的线索。
对牙龈的视诊：牙龈宽度是从膜龈联合到龈缘的距离。膜龈联合是粘膜停止翻卷或移动的区域。检查前要干燥牙龈，否则一些情况可能被掩盖。

炎症牙龈的微小改变最好和2-3mm之外的牙龈做对比，当后者是健康牙龈的情况下。

健康牙龈是珊瑚样粉红色(coral pink)或肉红色(salmon pink)。牙龈轮廓包括尖锐的，薄的，刀刃状边缘的牙龈。点彩（stippling）的出现因人或牙位而异，没有点彩出现并不意味着有炎症改变。在牙周病的炎症中，牙龈颜色会变成红斑样的或青紫的(erythematous or cyanotic)，不像正常牙龈那样有刀刃状边缘和锐利的龈乳头，炎症牙龈有翻卷的龈缘以及球根状龈乳头。有炎症的牙龈的表面质感是光滑的，牙龈可能出现肿胀。

牙龈退缩：当釉牙骨质界在龈上时，牙龈退缩的距离为釉牙骨质界到龈缘。有牙龈退缩提示附着丧失，但不一定意味着有炎症存在。
（2）牙周探诊检查
探诊检查龈边缘：用牙周探诊检查龈边缘，评估其连续性和与牙齿的合适度。健康牙龈是坚固，有弹性，与牙体良好贴合的。当有炎症时，牙龈是水肿的，有弹性的，疏松的。

对于慢性炎症和吸烟者，牙龈组织可能纤维化。
龈缘出血：用类似探诊或橡皮尖的器械沿着龈缘移动来检查龈缘出血。健康龈组织会发白但不出血，炎症牙龈可能看到出血的情况。出血的程度和炎症的严重程度相关。
化脓(Suppuration):用探针进行触诊，或用示指从牙龈根方向龈缘触诊，以及向冠方推龈缘，也许可以看到黄白色的液体溢出龈沟。

牙周溢脓只在很少的病例牙位（约3%-5%）中出现，因此没有牙周溢脓并不说明牙周病不存在。
龈沟探诊：探诊尖端垂直插入龈沟，接触并沿着牙齿表面滑动直到龈沟底部。探诊是“移走”(walked)环绕每颗牙表面，以探测深度。当探针尖沿着牙齿表面滑动下降，注意牙龈组织和牙体表面的探诊感觉。健康的牙龈组织感觉是坚固的，对探针插入有抵抗。组织的坚固的感觉会随着探入深度增加而增加，最后停止。如果牙周组织有严重炎症，牙周组织对探针的探入没有任何抵抗，直到到达龈沟深度。当探针沿着牙齿表面滑行的时候，如果没有不平整或龈下牙石，牙齿表面感觉是光滑的。如果牙齿表面感觉粗糙，或者如果探诊尖在一个硬的表面上停止，它的移动也许是被龈下牙石阻挡了。探诊需要离开牙齿表面，以绕过牙石，到达沟底。另外探诊时还需要留意牙周缺陷，齿间凹陷，牙根表面凹陷，以及分叉。牙周探诊的检查与测量探诊深度，评估探诊出血一样重要，如果不是更重要的话。探诊力量：0.75N足够准确，力量大于30g，探诊仍然在交界上皮内。力量大于50g，探针达到骨水平。探诊角度：
(探诊要点：沿着牙体表面插入，并沿着牙体表面移走。）
种植体周围探诊：传统牙周探针可以在使用很小的力（如，0.25N）的情况下使用，避免损伤牙周-种植体粘膜封闭。
当牙周病很严重，炎症很明显时，要在局麻下探诊，当需要麻醉下刮治或手术时，在麻醉后手术前探诊。术前获得精确的牙周探诊深度没有在非手术治疗后随访时跟踪探诊深度重要。
探诊深度：有两种不同的袋深度：第一，生物学或组织学深度，第二，临床或探诊深度。生物学深度是牙龈缘和龈沟底的距离，只能在组织切片上获得。探诊深度是从牙龈缘到可探诊龈沟底的距离。探诊深度与探诊时用力，探诊尖的形状和大小，探诊的方向，组织的抵抗力，冠部的凹陷，组织炎症程度都有关。在健康牙龈探诊深度一般小于等于3mm，有牙龈炎症时一般大于3mm。在正常龈沟，探针可探入交界上皮的2/3，在牙龈炎的龈沟，可探入至交界上皮根方差约0.1mm，而在牙周炎的龈沟内，可探入到交界上皮全长。

比较治疗前后的探诊深度变化很重要，因为探诊深度的减少是比获得附着更好的一个治疗反应指标。
探诊出血：探诊出血是比牙龈颜色改变更容易看出的牙龈炎症的症状。然而牙龈颜色改变可以在没有探诊出血的情况下出现。检查探诊出血，用探针小心地插入到龈沟底部，轻柔地沿着牙周袋壁侧向移动。有时会马上有出血，有时需要等几秒钟。因此要在探诊后30-60秒后再检查出血情况。探诊出血是附着丧失的一个很好的预测标志，然而，没有探诊出血是牙周状况稳定的一个良好标志。探诊出血是进行性附着丧失的一个良好标志。
探诊疼痛：疼痛是炎症的一个主要标志。牙周病的探诊可能引起疼痛。疼痛的水平常与炎症水平相关。除非是广泛的严重炎症，患者不会在每个牙齿位点都感觉到相同的疼痛。探诊健康位点不会引起疼痛。探诊炎症位点会引发疼痛。
附着丧失：是指附着上皮向根方移位，是对炎症的反应的结果。齿龈结合（dentogingival junction)由上皮结合和结缔组织结合组成，齿龈结合的长度称为生物学宽度，平均为2.04mm。临床附着丧失的测量是从釉牙骨质界到探诊袋底的距离。如果牙龈缘在解剖牙冠上，临床附着丧失用探诊深度减去从牙龈缘到釉牙骨质界的距离得到。如果二者相等，则临床附着丧失为0。如果牙龈缘与釉牙骨质界重合，临床附着丧失等于探诊深度。如果牙龈缘位于釉牙骨质界根方，临床附着丧失大于探诊深度，等于探诊深度加上牙龈退缩距离。
附着水平：描述齿龈结合在牙齿冠部开始的位置。比如可以是牙根的冠1/3或根1/3。参考点可选釉牙骨质界。
附着龈：附着龈宽度是膜龈联合与袋底或沟底的外表面投影的距离。与牙龈宽度有区别，后者包括游离龈。
使用牙周检查记录表详细记录检查结果，包括：
①牙周袋检查
症状和体征：牙龈色形质，疼痛等。
牙周袋探诊：影像学检查只能辅助。
疾病的活动性：目前没有精确的方法确定缺损的活动性。主要是几次复诊之间的对比。
牙槽骨丧失：通过临床检查和影像学检查确定。
根分叉病变：通过小心的探诊牙根水平凹度来检查。分度：①根分叉区域形成牙周袋但未接触到根分叉区域牙槽骨；②探诊可以进入根分叉区域，但未完全穿通到对侧；③探诊完全穿通到对侧；④与三度一样穿通到对侧，而且可以直视。
牙周脓肿：是局限性集聚在牙周袋周围牙龈壁的脓肿。可以是急性或者慢性的。与牙龈脓肿鉴别，看是否有牙周袋。与根尖脓肿鉴别，根尖脓肿一般是死髓牙。但是死髓牙发生的脓肿未必是根尖脓肿。深的牙周袋可以扩展到根尖影响牙髓造成牙髓炎或牙髓坏死。
牙着色：仔细检查确定其来源。
牙本质敏感：牙龈退缩牙根暴露会引起对温度改变或机械刺激敏感。患者常能指出敏感区域。可以通过轻柔的用探针探诊或用冷空气吹来定位。
邻接关系：开放的邻接接触会导致食物嵌塞。邻接的紧密程度可以通过临床观察和牙线检查。不正常的邻接关系有可能开始于咬合的改变，如前牙中线的改变，后牙颊舌侧的移位，以及龈缘的不平坦关系。
牙松动度：牙齿有一个轻微的生理动度，不同牙位，不同时间的松动度不同。临床上常通过两个金属器械的柄或者一个金属器械的柄和一只手来检查松动度。接着向各个方向移动牙齿。异常的移动通常是颊舌向的。Ⅰ 度松动：比正常的松动度大；Ⅱ度松动：牙冠移动在任何一个方向达到1mm；Ⅲ度松动：在任何方向上牙冠移动超过1mm，或者有垂直向移动或者旋转的。
牙齿生理动度在水平向是0.2mm，在垂直向是0.02mm。
颌创伤：由咬合力带来的组织损伤。
牙齿的病理性移位：有异常咬合力，吐舌习惯，或者其它因素导致的牙移动。
叩诊敏感：在与牙长轴呈不同的角度轻柔的叩诊对确定炎症影响的牙位有帮助。
检查咬合：有无牙列不齐，多生牙，不良邻接触，食物嵌塞的区域。咬合功能关系。

影像学检查
实验室检查
牙周病的诊断
收集信息要回答这三个问题以获得诊断：①患者的疾病是什么？②疾病有多严重？③疾病的范围？
牙周病的严重程度可以用三层分类系统来描述：轻微(slight)，温和(mild)，早期(early)或初期(initial);中度(modeate)；重度(severe)或严重(advanced)。
疾病的范围可描述为广泛性(generalized)或局限性(localized)。如果是局限性的，还可以细分为象限(quadrant），牙位，甚至牙面。
菌斑生物膜引起的牙周炎症性疾病可以基于感染和附着丧失的存在与否进行诊断。

牙周病的严重程度按照临床附着丧失(clinical attachment loss, CAL)程度三分法进行分类:轻度 1-2mm；中度 3-4mm；重度大于等于5mm。这种方法是不合适的，原因是：①慢性牙周炎的诊断是基于牙周炎症和附着丧失，不单是附着丧失；②牙周病与系统性疾病的联系是由于炎症感染，而不是附着丧失。因此一个合适的分类方法应该把牙周炎症考虑在内。
借助影像学(牙槽嵴顶与釉牙骨质界的距离)结合CAL来判断炎症严重程度。

评估菌斑控制情况并进行患者教育：这又是一个课题了。
结论：虽然在本书中牙周检查被分成视诊和探诊，但在实际临床中这两部分是同时进行的。但检查应该从全面的视诊检查菌斑和牙石，临床炎症体征，以及其它明显的疾病迹象开始。当搜集了全面的信息，就可以开始做出诊断。牙周检查是诊断，制订治疗计划的基础，一个全面准确的牙周检查是非常重要的。