牙髓病9——根管预备

9.根管预备？各种镍钛器械的使用？镍钛器械是不是真的比手用器械要好？是否一定要用EDTA。根管冲洗用药？次氯酸钠浓度？
就是总结根管预备啦。以前自然也学过，但是都是看别人用什么，跟着用而已，没系统的整理过。
根管清理和成形的5个目标（Schilder 1974）
①完善清理根管系统的所有部分。
②形成自根尖孔至根管口的连续锥形的管状形态。
③预备后的根管应保持根管的原始形态。
④保持根尖狭窄部的原始位置。
⑤适应根管的自然弯曲，避免根尖堵塞和过度预备。
生物学目标：成功的根管治疗的关键在于有效控制感染，因而在根管预备过程中从生物学角度追求最大限度清除根管系统内的感染物质，类似外科清创的过程，这是获得成功疗效的根本。
机械学目标：①锥度(taper)形态：将根管管径扩大，形成由根管口向根尖孔管径逐渐减小、管壁连续流畅的锥度形态。尽可能保存牙体组织，以维护患牙的抗力。②根尖止点：在根管的根尖部用器械制备出一个类似底托的形状，即根尖止点。
工作宽度：对于感染根管需要将根管壁200-500μm厚的细菌侵入层清除掉，根管成形过程中也需要切削根管壁牙本质，这就涉及根管横向切削起止点的确定。初始工作宽度即根管的原始宽度，代表根管横向切削的起点，在根尖区则反映根尖狭窄部的大小，临床上通过确定初锉来测量这一指标。终末工作宽度代表根管横向切削的止点，反映根管清理和成形的限度和去除根管壁牙本质的量。在根尖部以主锉号数代表，主锉应大于初锉3个ISO标准号（Grossman原则），在根管冠段，以根管预备成形的锥度代表。
机械预备的基本概念：①通常锉(patency file):是根管预备前的“侦察兵”，作用在于探查根管、形成通路。多采用细的不锈钢k锉(15号以下）预弯后以捻转的动作进入根管探查并疏通根管。②初锉:疏通根管后，从通畅锉开始逐号增大探入根管，能达到工作长度（即根尖狭窄部）且在抽出时有紧缩感的最大号锉，称为初锉或初尖锉，用以指示根尖部的初始工作宽度。③主锉:完成根尖预备的最大号锉即为主锉或主尖锉，用以指示根尖部的终末工作宽度。经典的操作方法是将大初锉3号（ISO标准锉针）的锉定位主锉。在应用旋转镍钛锉预备根管后，建议再采用相应号数的ISO标准锉针测量根尖部的根管宽度。④终锉:完成根管预备的最后锉，如完成步退法预备时最后步退完成的锉针为55号，则终末锉则为55号。⑤回锉：根管预备过程中，在换下一号锉预备之前，常使用小号锉再次进入根管达到全工作长度，以达到消除台阶、带出残屑、保持根管通畅的目的。
常用的器械操作手法：
①锉法：将根管锉对管壁施加适当的压力，沿管壁上下提拉用于扩大根管管径。应用锉法一般要求器械在根管腔内已经有一定自由度。锉法的操作容易在根管内形成“活塞效应”，尤其当器械直径与根管接近，贴合较紧，或者根管弯曲度较大时，容易出现将感染物推出根尖孔，或形成预备缺陷（台阶、侧穿）等。
②钻法：将根管器械顺时针持续旋转进入根管，在转动过程中，锉刃不断切咬下根管壁牙本质。钻法的切削效率高，但对器械材质对抗扭力的要求也高。镍钛合金更适合。
③扩锉法（旋转提拉法）：将根管器械紧贴管壁顺时针旋入1/4圈，拉出，将局部咬住的牙本质切割带出，一般适用于直根管，使用H锉。
④捻转法：将器械像拧手表发条般进行小幅度往复捻转，顺时针旋入，遇到阻力则逆时针旋松，在捻转的过程中少量切割管壁，轻度扩大管径，逐渐进入根管深处。一般捻转的角度根据手感反馈控制在30°-60°较为安全。捻转法适用于细扩大器或K锉探查，疏通根管。
⑤捻转提拉法：在捻转法的基础上，锉针在根管内经两三次的往复捻转后，向冠方回撤，将切割碎屑带出。取出器械后，应清洁、重新预弯、蘸润滑剂，然后重复上面的操作。这个过程持续下去，直到器械在这个深度变得松动，可更换大号器械进行预备。这一预备手法多用于弯曲根管根尖部通畅和预备。
⑥平衡力法：1985年Roane等提出。一个循环由三个基本动作组成：a.将锉针插入根管至有阻力，贴壁顺时针旋转1/4圈，在旋转锉针过程中，根据手感的阻力大小，止于不同旋转的角度，但最多不超过90°，使锉刃切咬入根管壁牙本质内；b.将锉针抵住切咬侧的根管壁，逆时针旋转锉针3/4圈（180°-270°），同时将锉向根方略施压力，将咬住的牙本质切除，并防止根管锉冠向脱出；c.将根管锉顺时针旋转半圈至1圈，器械自然旋出，将切割产生的牙本质碎屑带出。其核心在于：加压顺时针旋转切入牙本质，逆时针旋转更大角度加少许根向力完成切割，施压力量的大小以保持器械置入时的深度为适。其应用应当尽量用最小限度的根向力完成，保持器械较小的载荷。使用不当，会造成器械折断，出现局部根管偏移。主要适用于弯曲根管的根尖部预备，建议使用一种特殊设计的不锈钢弹性锉(Flex-R)进行预备。（读书时我始终没弄懂这个平衡力法，不过现在都用镍钛器械了，用的应该不多了）
根管机械预备的常用技术
一、步退技术
（一）技术要点
1.探查并通畅根管。
2.确定工作长度和初锉。
3.根尖部预备。
4.根管中部逐步后退。
5.根管上1/3预备。
(二）操作步骤
1.探查并通畅根管，多采用08号或10号预弯的不锈钢k锉。探查内容包括：根管走向、弯曲程度及内容物，并做到根管通畅。根管不通畅时，要将根管通畅锉预弯，尖端蘸上润滑剂（EDTA等），往返捻动旋转2-3次，然后短幅度提拉；重复上述操作，直到预弯的锉针达到工作长度，并能无阻力地进出根管。
2.确定工作长度和初锉：初锉的确定非常重要，它标志着根管预备前根尖直径的大小，是切割根管壁的基线。常用初锉插针确定工作长度。
3.根尖部预备：根尖部预备前需使用细的器械探查并充分通常根管，而且已初步确定工作长度和初始工作宽度（初锉）。这是采用任何预备方法前都必须做的准备工作，对于之后的顺利操作尤其重要。根尖部的预备每号锉都要达到工作长度全长，仍然采用捻转提拉法，即30°-60°往返捻动旋转并结合侧壁提拉的动作，直到器械在该位置变松，充分冲洗和回锉后更换大一号的根管锉。每根锉针进入根管前要准确定长、预弯，蘸取润滑剂。在这一过程中，要注意冲洗、润滑、回锉操作。根尖预备完成后，主锉应顺利无阻力地达到工作长度，但向根尖方施力时可以感觉到明显的阻挡感，表示有根尖止点形成。经典的操作标准是主锉比初锉至少大3个号，如初锉为20号，则预备顺序为20-25-20-30-20-35-20，主锉为35号（即每次都用初锉来回锉一下）。将不同患者某一牙位的根管都预备到统一的大小是错误的，会造成根管的过度预备或预备不足。
4.根管中部预备：根尖区预备完成后，每增大一号根管锉，进入根管的长度减少1mm，称为步退1mm。当主锉小于60号时，一般做3-4mm的后退预备，如果大于60号，则后退扩大2号即可。每次后退后都一样用初锉进行回锉。
5.根管上1/3预备，常用GG钻(2-4号）进行，仅限于根管弯曲的上部，号数越大，进入根管的深度越小。
（三）优缺点
优点：简便易学，容易掌握，对于大部分根管安全有效。
缺点：锉针切割面积大，耗时费力。同时活塞运动，容易导致残屑堵塞根尖或推出到根尖周组织，容易发生诊间急症。根管容易形态偏移，根管拉直，出现台阶、侧穿或者工作长度丧失等缺陷。
二、冠向下技术
先使用直径较大的器械进行根管冠2/3预备，然后再用直径小的器械向下深入预备根尖区。
（一）优点
①首先去除了根管冠部的阻力，以获得良好的进入根尖1/3的通道，使得进入根管内操作的器械受到的冠方束缚减少，避免了“活塞效应”。
②预展开根管冠部，有助于预弯的根管锉进入根尖区，术者预备根尖部时有更好的手感，更容易控制器械尖端，可以避免根管形态的偏移。
③预备根尖1/3之前大部分感染物已去除，碎屑推出减少，术后并发症降低。
④先进行根管上部预备也有利于冲洗液进入根管深部。
但需要术者有较好的判断力和手感反馈的经验，否则容易形成台阶和侧穿。
（二）技术要点
根据具体的镍钛系统有不同。
三、步进技术
结合了步退技术和冠向下技术的特点。
（一）预备要点
先使用机用器械预备冠方根管，然后从根尖开始由小号到大号顺序使用器械预备根尖部根管，也称为改良双敞法。
(具体方法略）
机用旋转镍钛器械预备根管的注意事项：首先，必须使用手用不锈钢器械疏通根管，建立顺畅的通路后再使用机用镍钛器械。预备过程始终保持轻柔的根向力并逐步深入，根向力应小于使用尖铅笔写字时使笔尖折断的力量，遇到阻力时采用提拉方式提出，不要在同一深度反复置入切割。进入困难时，应采用小号手用锉重新通畅。预备过程配合使用润滑剂，并进行频繁大量冲洗。限定旋转速度和扭矩，严格计次，及时清理检查并更换器械，防止折断。
(以上参考：高学军,岳林.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2013年12月第二版.)
根管治疗通过从根管系统中清除致病微生物来治疗牙髓疾病。根管预备包括冠部的洞形制备和根部的根管成形。
冠部进入道预备的目的是提供一个光滑的，可以自由通过的从根管口到根尖的通道，使得器械，冲洗设备，以及药物可以无阻挡进入根管，并最小化牙体损伤。
基本原则：①“不伤害”：对患者造成伤害的部分原因是缺乏意识和知识。为了最小化伤害，终生学习和警醒是必须的。②确认牙髓的病理状态：牙髓病的病因主要是细菌侵入和外伤。③评估可修复性：一旦确立了牙髓病的诊断，接下来首先要做的是评估患牙的可修复性。去除已有的充填体，龋坏组织，无基釉等，然后用放大镜检查。考虑有无缺损，隐裂等，以及咬合关系，牙根长度，根分叉位置，附着龈数量和质量，牙齿在牙弓内的位置等因素。④建立直线通路：随着根管弯曲度的增加，器械尖部折断的风险增加。⑤牙齿在颌骨中的三维位置。⑥用牙根的外部形态做为引导：牙根外部解剖形态由根管形态决定。500颗离体牙研究结果：a.中心定律(law of centrality)：髓室底总是位于在CEJ水平，位于牙齿中央。b.同心定律（law of concentricity)：髓腔的壁在CEJ水平总是在牙齿外表面的中央。c.CEJ定律(law of the CEJ)：在CEJ水平，从牙体外表面到髓腔壁的距离是一样的。CEJ是定位髓室位置的一个最稳定可重复性的标志。d. 对称定律1(law of symmetry1)：除了上颌磨牙，在髓室底水平，从根管口到近远中连线的距离相等。e.对称定律2(law of symmetry2)：除了上颌磨牙，在髓室底水平，根管口位于一条垂直于近远中方向的线上。f.颜色变化定律(law of color change)：髓室底的颜色总是比髓腔壁的颜色深。g.根管口位置定律1(law of orifice location1)：根管口总是在髓室底与髓室壁的交界处。h.根管口位置定律2(law of orifice location2)：根管口在髓室壁的转角处。i.根管口位置定律3(law of orifice location3)：根管口在牙根发育线的末端。
⑦关于一个牙根里根管的数量的知识。这个就是上次总结的那些啦。⑧心态和热情。⑨使用放大设备。
根管预备
完成冠部进入道的预备后，就开始进行根管预备了。两个主要目标：用机械和化学方法清除根管内牙髓组织和病原体，便于使用抗菌剂和进行根管充填。厌氧菌培养实验证实无论临床成功病例还是失败病例，均能检出细菌和免疫细胞。组织学研究认为组织学愈合只有在没有微生物存在的情况下才能达到。在根管治疗中使根管保持无菌状态是达到成功治愈和维持根尖周健康的一个重要目标。
机械预备能显著降低根管系统内细菌的量，但应当配合化学冲洗才能达到更好的灭菌效果。
关于工作长度，临床经验显示对于活髓牙，欠填也能达到临床成功。

但对于有根尖病损的患牙，工作长度必须接近根尖。传统研究建议工作长度在距影像根尖0-2mm的范围内的根尖成功率更高。

(图的解释：对牙髓炎，恰填（0-2mm）的成功率显著高于欠填和超填，对根尖周炎，恰填的成功率高于欠填，与超填无差异，但成功率仍高于超填。两种情况下，欠填和超填的成功率无差异。）
根管成形的方法
1728年，Pierre Fauchard开始用铅或黄金充填根管。
Lilley在18世纪末，使用金属器械进行根管成形的历史超过200年。
Edwin Maynard发展了第一套手用的牙髓治疗器械。
1852年，Arthur使用小的锉扩大和成形根管。
19世纪中期的教科书建议根管要用锉来扩大。
1885年，GG钻被发明。
1904年，K锉被引入。
1929年，根管治疗器械被Trebitsch标准化，并于1958年被Ingle标准化。但是镍钛预备设备的标准化仍然是一个问题。
预备方法
（手锉的略了）
旋转设备
镍钛旋转设备的主要优势是它们有避免预备错误的潜力。这会产生更好的临床效果。使用它们，产生良好的根管成形效果也变得很简单。多数品牌使用冠向下技术，首先降低冠部阻力，降低器械因冠方根管壁接触扭力过大导致折断。
操作方法不同的厂商有不同的建议，主要有三种：①RaCe：用轻的力插入器械，直到器械停止（stalls)，然后迅速抽回器械，这个过程器械切割牙本质，接着再插入器械；②多数厂商的建议：使用上下运动（up-and-down）的方式使器械与根管壁轻微接触，避免产生尖端锁(taper lock，即器械尖端嵌入根管壁）效应，使力量分散到整个根管。持续如此运动直到遇到一个特定的阻力或者达到工作长度。③protaper的建议：采用刷的运动方式（brushing）。
在使用镍铁器械前先使用k锉预备到#15甚至#20，以避免镍钛器械尖端碰到没有预料到的根管弯曲或者与根管壁的过度接触。
使用镍钛器械的一些原则：
①使用任何类型的镍钛器械，没有很好的入路预备常导致错误。对所有根管预备均如此，对镍钛器械根管预备来说更是关键。
②不要对镍钛器械施力，因为其要求一个被动技术（passive technique)。如果遇到阻力，立即停止，增加冠部成形，用手用器械确认“顺畅通路”。
③一些复杂的根管解剖形态需要仔细探查，分析，并遵循一些原则处理。
④锉不要过度使用，一次性使用是最安全的，但是实际使用程度要看具体情况。锉可以被超过一个根管使用，但在预备一个很困难的根管以后，必须更换。
⑤器械破损常发生在学习曲线的初始阶段。练习好了再上手。
⑥镍钛锉不能用来绕过障碍，用一个直的K锉确认有直线通路以后再用。
⑦避免使用锉的全长。
⑧术者导致的器械的方向的突然改变必须避免。
⑨仔细检查器械，特别是使用过的器械，是很必要的。镍钛器械有很好的记忆性，锉必须是直的，如果有任何弯曲，丢弃。
⑩工作长度必须很好的控制，如果一个锉无意中破坏了工作长度，会产生错误。
抵达根中1/3的直线通路必须很好的建立。对于二合一根管，建议把主根管预备到工作长度，而另一个根管预备到合并的地方。
对于狭窄根管，建议用小号（6号，8号，或10号）k锉或者C锉，用给手表上弦的运动方式来建立直线通路。使用直器械的一个问题是它们可能会扩大弯曲的根管区域的根管壁。而镍钛器械也是直器械。因此，用直的手用锉来检查，如果存在根管弯曲，或者狭窄根管，就需要使用一个探索锉（exploratory file）。多数时候，寻路锉（pathfinding file）可以通过一定的运动方式到达工作长度，尤其是通过上弦式的运动。如果不能做到，冠部的阻挡要更多的去掉。
(以上参考：John I.Ingle, Leif K.Bakland, J.Craig Baumgartner. Ingle’s Endodontics.BC Decker Inc, 2008第六版.)
找镍铁锉的说明书来看吧。
WaveOne
技术白皮书
临床上，根管成形的评价通常通过安全性，切割效率，以及使用锉的数量等来衡量。不管器械的预备哲学是怎样的，它们必须能提高冲洗液的交换，3维消毒，以及充填整个根管系统。
牙医选择预备系统的决策取决于何时何地他们接受培训以及谁培训他们，还有他们是作为全科牙医还是专科牙医在执业。
WaveOne锉2011年上市。
旋转还是往复运动(Rotation vs Reciprocation)：二者各有优缺点。连续旋转的系统切割效率高，但对长的，狭窄的和弯曲的根管有更高的疲劳折断的风险。通过锉的设计，镍钛热处理以及对平滑进入道管理（GPM）的强调，这样的风险在降低。往复运动系统降低了这些风险，顺时针和逆时针等角度的系统有一些局限，如降低切削效率，需要更多的内压力，带出碎屑的能力差等。另外，等角度的系统需要使用多根锉序列预备。不等角度的往复旋转器械解决了这些问题。
单根锉/一次性使用的概念：
设计分为小号（黄色,20/07)，初级（红，25/07)，中号(绿,35/06），和大号(白 45/05)。变锥度的，横截面试菱形。

运动方式：逆时针转150°，顺时针转30°，这样在3个循环以后，锉转过一整圈。这种运动模式比用多根锉的系统高4倍的安全性并且只花费1/3的时间。
推荐程序：先用不锈钢手用锉建立直线通路，初级（红的,Primary) 25/07的锉首先使用。如果初级锉下不去，用小号锉（白的）。当小号锉到达工作长度，可以完成根管预备，或者再用初级锉。这样最多两根锉就完成了根备。中号和大号锉用来预备粗大的根管。

(某宝上265元一套，一次性使用，成本太高啊）
protaper
protaper说明书
推荐转速及扭矩，转速均为300rpm，扭矩S1,SX最高，S2,F1最低，F2,3,4,5在二者之间。

先建立直线通路。
总是使用最小的根尖压力。绝不要用强力使锉进入根管。
使用时经常清洁，仔细检查锉。在整个根备过程中持续进行冲洗，至少每次用完一根锉以后要冲洗。
使用刷的动作，以建立直线通路。
完成锉应当被动的进入根管达到工作长度，只到达工作长度一次，不要超过一秒，避免超过工作长度。
在根尖区域以及重要弯曲的区域小心操作。
选择合适尺寸的锉，避免过度扩大冠部，以及避免器械分离。
只能用来预备已经确认的和有可重复进入通路的根管。
使用方法：
采用冠向下技术。
建立直线通路。
在EDTA等润滑下使用10#或15#锉进入根管的冠2/3，轻柔操作直至直线通路建立。也可以在使用10#锉后用通道锉(PathFile等）。
使用次氯酸钠，放入S1锉，使其被动进入直线通路。在遇到阻力之前，用刷的动作带出锉，帮助建立直线通路以及根尖成形。总是采用刷的方式离开根分叉。
持续使用S1锉直到到达15号锉的长度。
使用S2锉到达15号锉的工作长度。
在EDTA或次氯酸钠存在的条件下，用10#和15#锉探查根尖，直到他们在工作长度的时候很松了。
使用S1，用刷的动作，到达工作长度。
使用S2，用刷的动作，到达工作长度。
确认工作长度，冲洗，再次确认，尤其对于弯根管。
使用完成锉F1，别用刷的动作，每次进入均比上一次更深，直到达到工作长度。不要让锉停留在工作长度超过1秒。
用20号锉测量根尖孔，如果器械在工作长度有紧缩感，根管预备完成，可以充填。
如果20号锉在工作长度很松，继续用F2，（当需要的时候，F3,F4,F5）根备。完成后用25号，30号，40号或50号手锉来检查。
如果需要，用SX来去除牙本质领，建立冠部形态。SX也可以用来进行短根管的成形。
无论根管的长度，直径和弯曲程度如何，预备程序是一样的。
在根充以前，去除根管内的玷污层（用EDTA，我才知道的）。
（总结：我从开始用镍钛锉预备根管用的就是这个，一直也只用这个，然而没看过说明书，一看还是有很多地方做的不一样，比如无论什么情况我首先用的都是SX，手锉备到20#才用，另外也不先到2/3根长了，直接就到工作长度了。最主要的，我没有用手锉来检查根尖预备情况的习惯，都是后牙到F2,前牙以及粗的后牙到F3完事了。细节还要抠。另外说明里也没有说使用次数，再搜文献吧。）
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使用说明
从X1到X5，5根锉。
警告：强烈建议使用橡皮障。蒸汽灭菌和重复使用会增加交叉感染或器械损坏的风险。（没像WaveOne那样说要一次性使用）
使用转速：300rpm。
使用扭矩：建议为200gcm（根据操作者经验可以最高到520gcm）
建议顺时针旋转。
使用刷的动作。
被动进入根管，直至到达工作长度。
使用步骤
①建立直线通路。
②用小号手锉探查根管，测定工作长度，确认根管的通畅，以及一个光滑，可以重复进入的通路。
③总是冲洗，如果需要，使用小号锉或者机用通道锉扩大根管通路。
④在次氯酸钠存在的情况下，以刷的方式放入X1锉（017/04），一次或多次进入，如需要再用小号锉疏通，直到达到工作长度。
⑤用X2（025/06），使用方式同前，直到到达工作长度。
⑥检查X2工作刃的尖端，如果有牙本质，那根尖就被切割到了，相应大小的牙胶尖就合适了，根备就可以结束了。
⑦或者，可以使用25号手锉，如果在工作长度有紧缩感，根管预备完成。
⑧如果25号手锉在工作长度太松，再用X3根备，如果需要，X4,X5也可以用。完了用30#,40#,50#的手锉来检查。
(接下来打算换这个镍钛锉，已经到货了，等把最后一套protaper机括用完。）