牙髓病6——根管封药

6.根管封药有必要吗？封什么药？
根管治疗一次完成和多次完成的成功率并无统计学差异，因而提倡尽量通过一次疗程完成根管治疗。但是在有些情况下（如时间不允许），根管治疗的各步骤需要分几次完成，这时就需要进行诊间封药和根管消毒，其目的是进一步杀灭机械预备后根管内残留的细菌，清除或减少感染根管中的细菌，对机械预备无法到达的小管系统发挥消毒作用，以及作为屏障防止来自冠方的渗漏。
根管消毒药物
（一）氢氧化钙
具有较强的杀菌作用，能中和细菌脂多糖的生物活性，也能使坏死组织变性从而更易被次氯酸钠溶液溶解和清除。生物相容性好，使用安全，而且有刺激骨组织形成的功能，是使用最广泛的诊间根管消毒药物。
（二）氯己定
研究较多的是与氢氧化钙混合作为根管内封药的杀菌效果。无论是单独使用还是与氢氧化钙联合使用，其灭菌效果都是相似的。
（三）抗生素
大多只有抑菌效果而不能杀灭细菌，根管内使用抗生素制剂进行封药并未作为常规治疗方法。用于血运重建。
（四）酚类化合物
包括苯酚、甲醛甲酚（FC）、醋酸间甲酚酯、对氯酚、樟脑酚（CP）、樟脑对氯酚等，应用越来越少。
操作要点
（一）适应症
①患牙有根尖区急性炎症的表现、炎症渗出明显的；
②因时间或其他因素所限无法一次完成根管治疗的；
③根尖孔未形成而牙髓发生坏死并发生根尖骨质病变的。
（二）操作方法
有效作用时间一般为1-2周，故封药时间应在此时限内。如需延长药物作用时间，应定期更换新的药剂直至完成整个治疗。氢氧化钙封药还有助于次氯酸钠溶解根管内残留的牙髓组织，使根管清洁得更彻底。氢氧化钙制剂只能用于髓腔和根管内，需要做好冠方封闭防止药剂泄露到口腔环境。
（以上参考：高学军,岳林.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2013年12月第二版.）
当不能在一次就诊时完成根管治疗时，根管内存在的细菌会在两次就诊期间扩散。根管内封药可以抑制细菌再生，提供持续的消毒，并创造一个有力地物理屏障。
氢氧化钙：1920年由Hermann引入。有一系列研究证明其的抗菌效果，因此在临床中被广泛使用。但新近的研究和系统性评价并没有证实其有长久的抗菌效果。常使用的氢氧化钙剂型为糊剂，为水基的，在人体温度下，只有不足0.2%的氢氧化钙分解为钙离子和氢氧根离子。水是氢氧化钙糊剂的媒介。在与空气接触的条件下，氢氧化钙会形成碳酸钙。然而这个过程很慢，临床意义不大。氢氧化钙糊剂，与一定量的碳酸钙，形成颗粒状，因为它们的溶解度很低。
氢氧化钙是一种慢反应抗菌剂，体外实验表面它需要24小时接触才能完全杀灭肠球菌。另一个42个病例的临床研究显示，次氯酸钠根管冲洗只能降低61.9%的根管内细菌量，根管内使用氢氧化钙一周能降低92.5%的根管内细菌量。这些研究建议在感染根管病例中使用氢氧化钙能达到更好的抗菌效果。除了直接抗菌，氢氧化钙还能水解细菌内毒素的脂质部分。这是我们期望达到的效果。因为细菌在死亡后其细胞膜成分仍然可以在根尖周组织激发免疫反应。
氢氧化钙的主要特性包括有限的溶解性，高pH值，抗菌谱比较广，以及可以长期维持抗菌活性。
临床使用：氢氧化钙应该与组织接触才能发生反应。氢氧化钙粉剂用蒸馏水或生理盐水混合，然后用糊剂输送器导入根管内。（不是塞根管口那里就行了！）有单次使用的成品。它不能太干，要保持一定的潮湿度，以提升其持续的溶解度，以维持高的pH值。为了最大程度的达到效果，整个根管工作长度应该填塞满。
氢氧化钙的局限性：对普通医生来说，如何妥善放药是一个挑战。（的确，很多时候只能放根管口，然后用锉往根管里导，能导进去多少，导到哪里，不知道。）进一步的，如何取出氢氧化钙也是个问题，导致20%-45%的根管壁上还有氢氧化钙残留，即使用生理盐水，次氯酸钠，EDTA等冲洗以后也是如此。残留的氢氧化钙糊剂会缩短氧化锌基质的根管封闭剂的固化时间。它会妨碍根管充填物的封闭，影响根管治疗的质量。另外，氢氧化钙也不能对抗所有的牙髓致病菌，包括E. faecalis and Candida albicans。氢氧化钙完全从根管中去除细菌的能力也令人怀疑。当不同研究之间产生矛盾的时候，一个系统性评价以及meta分析技术可以澄清矛盾的研究数据，以及学界研究的现状。（这个时候去查——或写，如果还没有的话——系统性评价！）基于现有的最好的证据，用细菌培养技术进行评价，氢氧化钙有有限的清除根管内细菌的能力。还需要持续探索更好的抗菌方法以及取样技术。
酚类消毒剂(Phenolic Preparations)：在牙髓治疗中常用的消毒剂，主要是由于其挥发特性，其可以渗透进入牙本质小管和解剖分支。然而，其成分的寿命很短，而且其作用范围没有自限性，可以渗透过暂封以及根尖周组织，对其造成毒性。氯酚(paramonochlorophenol)，麝香草酚（thymol），甲酚(cresol）仍在临床上使用。当前在临床上，更喜欢用氢氧化钙或者不封药。
甲醛（Formaldehyde)：通常使用甲醛甲酚，有很高的毒性，诱变性，并且是致癌物。然而它却在牙髓治疗中广泛应用，尤其在儿牙中。其毒性远高于其抗菌作用，没有临床理由在牙髓治疗中使用甲醛类消毒剂作为抗菌剂！
卤素类抗菌剂(Halogens)：次氯酸溶液应用于根管冲洗已经很长时间了，在根管中主要应用氯胺-T(chloramine-T)，以及含碘制剂，以IKI形式。其在体外试验中能在5分钟内杀灭牙本质感染细菌。
洗必泰（Chlorhexidine）：也可以用做根管消毒剂。
甾体类激素(Steroids)：在根管内局部使用，降低疼痛和肿胀。成品为Ledermix。(买不到，就不说了）
三联抗生素糊剂(Triple-Antibiotic Paste)：包含甲硝唑，环丙沙星，米诺环素，用在牙髓血运重建。
(其它两种略了）
(以上参考：Kenneth M.Hargreaves, Louis H.Berman.Cohen’s Pathways of the Pulp.Elsevier Inc.2016年11版.)
根管封药
目的：①降低诊间疼痛；②降低细菌数量，防止细菌再生；③使根管内容物钝化。(render the canal contents inert.)
对根管封药的效果的研究结论有矛盾，导致对一次性根管治疗的兴趣增加。
氢氧化钙
其抗菌活性主要是来自于其碱性pH值，这有助于溶解坏死组织残余，细菌和产物。其没有降低诊间疼痛的作用。氢氧化钙被建议用于牙髓组织坏死和被细菌污染的牙齿。将材料深度和密实填塞对于最大化疗效很重要。要达到这个目的，建立直线通路，以及将根尖预备至25号或以上很重要。将封药去除很困难，尤其是根尖区域。
酚醛类
其使用是基于主观和经验主义的，没有研究证据。
皮质甾类（Corticosteroids）
用来抑制炎症减轻术后疼痛，然而，证据建议它们可能无效，尤其是对很高的疼痛水平。不可逆性牙髓炎和急性根尖周炎也许是使用皮质激素的两个例子。
洗必泰(Chlorhexidine)
建议使用2%浓度，可以单独使用或者与氢氧化钙混合使用。这样使用比单独用氢氧化钙的抗菌活性更高，在动物模型上的根尖愈合率要更高。然而，近来一个研究显示使用洗必泰和一次性根管治疗，一年后观察的根尖愈合率并没有差别。
暂时充填
治疗期间，以及治疗完成等待永久修复体的过程中，都需要进行暂时充填。
暂时充填的目的：①封闭冠方，防止口腔内液体和细菌进入以及根管内药物渗出。②在治疗过程中促进隔离。③在最终修复体完成前保护牙体组织。④可以容易的放置和去除。⑤满足美学需要，但这总是第二位考虑因素。
暂封材料有预混合水门汀(Cavit，暂封膏吧），氧化锌丁香油水门汀，玻璃离子水门汀，光固化暂封材料等。易用性来说，Cavit最好，但强度不够，只能用于短期暂封。更持久的材料，尤其玻璃离子，倾向于提供最高的封闭效果。临床上，4mm的Cavit提供一个有效的封闭以抵抗细菌3周。
暂封放置技术
冠方封闭的质量取决于材料的厚度，如何放入窝洞，以及材料与洞壁牙体或充填体的接触。3-4mm的材料厚度是必须的，超过4mm更好。在前牙，进入道是倾斜的，必须小心在舌隆突区域材料有至少3mm厚。
操作：干燥洞壁和洞底，暂封可以直接置于已经根充密闭的根管口之上，更常见的，在管口上方放置一个薄的棉球或无菌海绵。小心不要使棉球纤维卷入暂封材料中，因为这可能导致微渗漏。用塑料器械放入暂封材料，斜对着洞壁放入。放完用湿棉球光滑表面。患者至少一小时避免咬物。用快机去除暂封必须避免破坏进入道（以及车针卷到棉球，我经常碰到这种情况），可以用超声工作尖来去除。

对于破坏很大的牙齿，用玻璃离子暂封，或者做暂时冠。
(以上参考：Mahmoud Torabinejad, Richard E.Walton, Ashraf F.Fouad. Endodontics:Principles and Practice.2015 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 第5版.)
总结：根管封药，要么有效但毒性很大（酚醛类的），要么没有毒性但未必有效（氢氧化钙），能一次做还是一次做了吧。封氢氧化钙要封满整个根管，不能只到根管口，更不能髓腔封起来完事。
折腾我的博客折腾了几天，现在基本上搞定了，恢复正常学习吧。