牙髓病4——开髓

4.开髓的方法？器械？如何避免一些意外（底穿，侧穿……）?真的发生了怎么办？
过去30年已经确认了牙髓病和根尖周病由微生物导致。因此根管治疗通过清除根管系统中的致病微生物。
开髓又叫冠部入口洞形预备（Coronal Access Cavity Preparation），目的是为根管预备，根管冲洗等器械提供一个从开髓洞口到根尖的平滑的，可以自由通过的锥形通道，并且要尽可能减小牙体组织完整性的丧失。开髓洞形通常指从开髓孔到根管口的通路，然而其设计却依赖于整个根管的长度，位置和弯曲度。
总体原则
①“不伤害”:为了最小化临床可能对患者造成的伤害，学习和保持敬畏是一个持续终生的目标。
②确认牙髓病变的病因：有时很容易，比如有明显龋坏时，而有时没有明显的临床证据时，牙医必须努力寻找病因。常常，微渗漏和折裂是很微小的，很难被探测到。染色，高倍放大镜，投照都有帮助。
③可恢复性评估：已经存在的充填体，龋坏，无基釉等要去除，然后用放大镜检查。牙医应该寻找存在的隐裂，以及为存在的牙本质肩领的高度和厚度以形成窟效应。
④建立直线通路：随着根管弯曲度的增加，进入根管的器械受牙本质的压迫偏离其轴心的程度也增加。同样器械对牙本质的反作用力也增加。
⑤牙齿在颌骨中的三维位置。
⑥用牙根表面形态来作为引导：牙根外形解剖是由根管形态决定的。由于临床上牙体长轴没法看到，最佳的引导是根管表面外形。有学者研究了134颗离体上颌磨牙在髓室底水平的髓腔形态，发现髓室的中心就是牙的中心，接近牙体外形的中心，与牙体近远中和颊舌侧表面的距离相等。（所谓“同心圆”原理？）

如果上了橡皮障，这些可能看不到。所以对一些困难的病例，可以先开髓，获得初始入路，找到根管再上橡皮障。
⑦对一个牙根里的根管数量的百分比的认知。从1925年开始人们就认识到牙根里含有复杂的根管系统。牙医必须对这些知识有了解，才能正确的开髓。
⑧心态：在选择性扩展开髓洞形和不必要的过度扩展开髓洞形之间有一个平衡。
⑨使用放大镜/显微镜。
开髓器械
基本设备：口镜、DG16牙髓探针，高速/低速手机，各种车针，放大镜。
车针至少包括#2球钻，#1钨钢球钻，一个变异金属钻(transmetal bur），多种圆柱形diamonds钻和一个EndoZ钨钢钻。
①车针：末端安全钻和末端安全钨钢车针的末端不会切割牙体，如EndoZ，可以帮助避免错误的切削。但是这些车针是用来在已开髓的洞形上进行扩展的。
②旋转器械：获得直线通路时选择性磨除侧壁的器械。有GG钻(1号（ISO50#），2号(#70)，3号(#90)，4号(#110)，5号(#130)，6号(#150)）。也有一些镍钛旋转机械可供使用。
③辅助器械：Stropko冲洗器，能以2-7psi的力量输送空气和液体，并且提供一个非常精确的传递。
（长这样，接三用枪上。）

超声器械：它们允许深度的通过并只伴有很小的牙体组织损害。其可视性也比车针要好。其尖端也可以镀金刚砂，以增强其效率。但是，如果没有冷却系统的话，超声工作尖工作时会在周围骨组织中产热。一些牙医在结束开髓时使用喷砂处理或者使用完成钻(finishing burs），这些也许会对树脂粘接有影响。
临床指南
术前：
①确定开髓钻入点：通常为中心，但某些牙位有变化。
②评估咬合以及牙根外表形态。在CEJ水平。
③用影像学测量从咬合面到髓腔的深度。
④评估复杂因素：牙体的旋转，根尖弯曲，根管钙化（髓石、深部充填体，颊舌侧充填体），根管长度，宽度，弯曲度。
⑤影像学评估。
开髓：
很多研究显示剩余牙本质厚度为0.5mm和1mm之间牙体的抗折能力的差异有统计学意义。1.0mm和1.5mm牙本质肩领（dentin ferrule）之间也有很大差别。一个5年的前瞻性研究显示剩余牙本质厚度和高度对患牙的存活率有影响，但是是否桩核修复，桩核的类型对此无影响。
注意剩余牙体不光是开髓后的剩余牙体，而是最后牙体预备后剩余的牙体。需要注意全瓷冠越来越流行，它们需要更多的牙体预备量。因此牙医在开始的时候只能去除必须去除的部分。
每位患者和每颗牙的进入洞形预备都应该是个别考虑的。
开髓步骤：
①第一个目标是穿透咬合面。用高速手机碳化钨钢车针穿透釉质或之前的修复体。然而对于全瓷和非贵金属修复体，会比较困难。金刚砂车针对瓷很容易穿透，但对金属切割却没有效率。
②第二个目标是找到髓室。操作者主要依靠事先量好的深度，以及对进针角度的判断。如果髓腔很大而且进针角度正确，会有“落空感”。然而依赖这种落空感是危险的和不可靠的。如果髓室钙化或者太深（太深也没有落空感？），这种落空感常常是没有的。接着磨可能导致磨除髓室底，底穿。（我的第一个底穿就是这么发生的）因此车针只能到达预先量好的深度，如果找不到髓室，车针应该只在小范围扩展，进入狭窄的缝隙，并使用放大系统在良好的照明条件下寻找。常常髓角或髓腔已经在某些狭缝的地方暴露了。扩大开髓孔的时候如果盲视操作经常导致对牙体的过度磨除。
③第三个目标是揭髓顶。在放大设备下用一个薄的针状金刚砂柱状车针完成，避免将髓腔峡部不必要的扩大。车针角度弯曲，以避免磨除颌平面牙体。也可以用超声工作尖来完成。避免使用球钻，因为其磨除范围不可控。安全钻可以用，但是其宽度太宽了。这个步骤，牙医主要依靠感觉来完成。这个阶段使用高速设备应该在视觉下进行。
④第四个目标是获得根管挫与髓腔壁的完全接触。将一根挫插入一个根管，放大镜下观察评估是否有髓室的阻挡，如果有，用薄的针状金刚砂车针磨除。对每一个根管重复上述步骤。如果是根管冠方的的阻挡，可以用GG钻磨除。
⑤第五个目标是获得直线通路。评估，磨除阻挡挫进入根管的直线通道的牙体。磨除所用的金刚砂车针的直径应当只是最大号根管治疗器械的直径。
（以上参考：John I.Ingle, Leif K.Bakland, J.Craig Baumgartner. Ingle’s Endodontics.BC Decker Inc, 2008第六版.)
入口预备的目的是形成一个通往根管并最终至根尖的、光滑的、呈直线的通道。理想的入口能以直线进入根管，并伴有一个多线角形成的漏斗，后者光滑地延伸入根管。临床牙医师必须掌握好恰当的入口与过多磨除牙本质之间的平衡关系，这一点可能影响最后的修复。
入口预备指南
①内部解剖决定了入口的形状，入口预备的第一步是想象牙髓腔的位置。沿附着龈触诊将帮助我们判断根的位置和方向。可用X线片分析估计牙髓腔的位置、髓腔钙化的程度、根管的大概长度。在有困难的情况下，有时建议开始预备入口时不用橡皮障。
②在开髓之前，任何影响直线入口的修复材料都应当去除，以防止碎屑进入根管内。没有必要去除全部的修复材料，只去除在理想入口通道上的那一部分即可。偶尔，需要进行一个暂时充填，以形成严密的封闭和方便橡皮障的放置。降低牙齿牙合面1mm至2mm，以建立一个测量根管长度时较准确的点和减少术后对压力的敏感。
③开髓最好用高速球钻，在前牙和前磨牙用2#钻，在磨牙用4#钻。如果牙齿有瓷冠，应用冷水冷却，用球形的金刚砂器械钻至牙本质，这可防止薄的瓷冠破碎。钻头最好朝向髓腔最大的部分。在钙化的多根牙齿，最好将入口对准最大根管，这将便于找到根管和避免穿孔发生。
④一旦找到髓腔，用球钻从下至上去除髓顶，用钻的侧面以提拉动作切削。这将建立一个最初的形状。应不停地用次氯酸钠溶液冲洗髓腔以去除碎屑和细菌。
⑤用一个尖形DG16双头探针来寻找根管口的位置，并可判断根管离开髓腔的角度。

⑥一旦找到根管，用10#或15#（现在一般用8#或10#）K锉进入根管以确定根管根尖孔是否通畅。如果根管足够大，能进入一个20#或25#的锉，医师可以直接进行下一步。如果根管狭窄，根管上部需要用K锉或H锉处理，以便使用G钻时有足够的空间。使用H锉时，用远离根分叉的侧向力，使根管向侧方扩大以免穿孔。应小心地将锉保持在根管内直到长度被准确测定。
不同牙位的入口洞型预备
①上颌切牙和尖牙：圆形的根河一个铲状的牙冠，中轴的投影在舌面靠近切缘。理想的入口预备是在舌面做一个卵圆形或钝三角形的入口，向舌侧有一个轻微的弧度以免降低切缘。

上颌尖牙与切牙相似，但它有一个较卵圆的牙根，在舌面制备卵圆形的入口。
②下颌切牙和尖牙
唇舌径较近远中径宽，小心避免旁穿。颈部横断面各异，从长椭圆形到计时沙漏状。近41.4%的下颌前牙有两个根管。舌侧入口与直线原则有一定的冲突，因为它必须弯曲以避开切嵴。在某种情况下，对拥挤的牙列或出于结构上的原因，一个唇侧的入口也是更可取的。如果切缘明显磨损，入口就可直接在牙齿长轴上。

③上颌前磨牙
上4通常有两个牙根，上5是单根。入口应该是卵圆形的，直接通过牙合面中央。在牙根分岔的牙齿上制备入口时，颊舌向可小一些；牙根平行的牙齿需将入口进一步扩大。牙根在牙颈部的宽度是接触点的2/3。4的近中有一凹面，所以应做保守性根管预备，以防近中根管侧穿。
④下颌前磨牙
有一圆形的横断面，主根管多位于牙根的中间。通常只有一个牙根，但下颌前磨牙在牙根形态上有明显的变异。理想的入口呈卵圆形，从中央沟槽向颊尖扩展，将包括颊嵴。下颌前磨牙的牙合平面很少与牙根的中轴相垂直。钻头垂直于牙合平面操作会导致颊向侧穿。
⑤上颌磨牙
入口预备通常为三角形，上颌磨牙近中颊根在全口的牙根中最复杂。各种不同的报告认为，高达90%以上的近中颊根都有第2个根管或有始于近中颊根管的鳍状突起。这些根管通常位于近中颊根管和腭根管连线的近中侧，在近中边缘嵴的下方。可将传统的轮廓形状修改成一个斜方形，使其向近中侧扩展以便暴露这一额外的解剖部位。
⑥下颌磨牙
下颌磨牙入口的形状必须是根管再牙合面上投影的扩大。如果牙齿有一个远中根管，入口通常是一个三角形。如果是两个远中根管，形状呈斜方形。牙合面中央沟实际是在牙髓腔中轴的舌侧，下颌磨牙近中颊根管口实际上是位于近中颊尖下方。轻微改变近中的角度可改变器械进出的方向。

(以上参考：Stephen Cohen, Richard C.Burns.根管治疗学——牙髓之路(第8版).世界图书出版公司，2010年2月第一版.）
开髓过程中的主要问题和错误
1）未发现和彻底去除龋坏组织以及无支撑的、脆弱的牙体结构和不良修复体。
在正式开髓之前去除不健康的牙体结构不仅可以保留完好的、可修复的牙体组织，为无菌治疗过程营造一个无感染的环境，还可以预防在开髓及下述治疗程序中出现的各种问题：
在治疗过程中或治疗期间出现根管系统和根周组织的唾液和细菌污染。
对患牙的修复需要评价不足。
根管内树脂或合金的填压过紧或松动。
治疗期间牙体折裂。
必须去除修复体的情况：治疗过程中唾液持续渗入根管内；修复体下出现龋坏，尤其是全冠；开髓过程中发现牙折；松动的、有缺陷的或已损坏的修复体；有更换修复体的治疗计划。
去除修复体有助于解决以下问题：患牙或修复体位置不正，影响直线进入根管；寻找钙化根管；评价患牙的可修复性，尤其是可能存在髓室穿孔时；增强医师操作和治疗的方向感。
2)未建立进入髓室和根管系统的正确通路
开髓过程是一个动态的过程，“寻找髓角”是有道理的。髓角是初始清理的目标。在术前X片上能分辨出髓角时，有助于髓腔的初期空间定位。开髓不全时造成后牙根管定位困难的常见原因。

常规开髓要考虑的问题：前牙
①与牙面成正确的角度从舌侧开髓；
②穿透釉质后，尽量调整裂钻的角度使之与牙长轴平行。“保持在舌侧位置”是这时要牢记的另一格言。从舌侧确定髓角位置而不是从切缘。
③髓室打开后，去除开髓口舌侧的悬突（舌侧肩台）和切方悬突，这对于建立进入根管的直线入口至关重要。最后采用向外切削的手法进行，防止钻磨形成台阶甚至穿孔。

④一旦这些障碍得到清除，进入根管的通道也就建立了。这样的通道有利于根管器械到达根尖，从而加强根管的清理和成形。
⑤去除舌侧的悬突还常常有助于发现下颌切牙、尖牙和前磨牙的额外根管。遗漏这些根管经常会导致严重的术后疼痛甚至最终治疗失败。
常规开髓要考虑的问题：后牙
①将手机头上的开髓钻与X线片上的牙冠影像放在一起比较，估计髓室的大小和深度。
②发现髓角后，去除髓角之间的牙本质。

（我也会发生如图片这样的情况，开了髓就不敢揭完顶，怕是底穿…….)
③将没有末端切削功能的钻靠在髓室顶的牙本质悬突上，向侧方切削去除牙本质悬突，并向牙合方略微敞开髓室壁。

④使用17号或23号探针检查髓室顶牙本质悬突的去除情况。
⑤检查髓室，以确保获得进入根管的直线入口。
熟悉髓室底形态

在修整开髓孔时，去除髓室壁颈部的台阶或悬突很重要，因为这些台阶或悬突会阻碍进入根管的直线入口，或掩盖额外的根管。但是去除这些台阶或悬突时应小心仔细，使用向侧方切削的手法，并使髓室壁向牙合方向略微敞开，防止向根尖方向的扩大。所有切削应在髓室范围内进行。
问题1：重度钙化
髓室消失或重度钙化的病例，可能没有髓角，牙体硬组织上进行切削清理时应以牙体外部解剖结构为参照。到达位置后，应仔细检查清理的情况，注意钙化组织存在的变色，这往往提示该处是髓室所在的位置。清理和去除钙化髓室的内容物以及敞开根管口需要使用超声器械。在不使用冲洗时，超声清理过程可在显微镜或放大镜下进行观察。如果进行冲洗，可能会干扰视野，但同时也可以将钙化物冲洗出髓室。因此应根据情况决定是否进行冲洗。
问题2：穿孔
开髓过程中可能出现的各种操作失误，其中最严重的是髓室穿孔，导致髓室与口腔或牙周组织连通。开髓前仔细观察X片，以牙体外部结构为参照，以及全面了解髓室底的解剖结构和根管口的位置分布，有助于避免穿孔的发生。一旦发生穿孔，应尽早诊断。早期诊断可以避免进一步对牙周组织造成不必要的刺激。如果穿孔位于龈沟内牙槽嵴以上火游离龈以上，那么小心处理至关重要。如果穿孔位于牙槽嵴以下或根分叉区，其预后很差。
牙槽骨水平以上穿孔的处理：
①用干棉球或纸尖的粗端控制出血，或在棉球上浸1:50000的肾上腺素或其它止血剂，如含硫酸铁的Cut-Trol。不要使用根管内药物如甲醛甲酚。
②用Cavit(氧化锌丁香油混合物）临时封闭创面。
③如果需要，可以用快速凝固的玻璃离子封闭穿孔。
④继续根管治疗。
⑤单独修复穿孔，或将其作为整个牙体修复的一部分来进行，有时还需要进行辅助性牙周治疗。
牙槽骨水平以下穿孔的处理
①立即封闭穿孔区。
②如果穿孔靠近根管口，应定位根管口并适当扩大，扩大时采用锉的手法，并尽可能避开穿孔区。
③避免使用强止血剂，除非穿孔很大。
④用于修复穿孔的最成功，生物相容性最好的材料是MTA。应尽快放置该材料，即使出血未被完全控制。由于MTA硬固需要2-4h，如果在此期间还需要进行其他操作，可以使用玻璃离子粘固剂来保护穿孔区。（现在还有iRoot了吧？）
⑤不要将封闭材料推入到根尖周组织，但有时这一点难以控制。放置材料时不需要使用过大的填压力，轻轻放置材料，并用干燥小棉球吸干，就可以使材料致密，且不会将材料推出到根尖周组织中。
⑥外科修复根分叉穿孔效果很差，这种情况往往需要考虑拔牙或进行截根术或牙半切术。
⑦牙根冠1/3穿孔的预后较好，但是要进行简单外科修复处理或牙根牵引，并辅以牙周和正畸治疗。
3)未确定牙冠与牙根之间形成的角度，以及牙与牙弓形成的角度
如果未考虑到解剖变异，开髓钻没有沿着牙体长轴切削，许多患牙在开髓时会发生穿孔。
①具有较大冠根夹角的牙通常是上颌侧切牙和下颌第一前磨牙。
②根管定位错误（如将近舌根误认为近颊根）。
③未能准确定位根管常导致在距离根管口很远的区域进行钻磨甚至发生穿孔。
④额外根管比较常见，遗漏这些根管会导致许多问题。
⑤不清楚牙体解剖关系，即使不导致穿孔的发生，也会造成对冠、根牙体组织的削弱和损伤。
处理这些问题最好的方法是预防。
牙冠穿孔的预防：①初始开髓可以在不使用橡皮障的情况下进行，有助于开髓钻的方向与牙体长轴保持一致；②开髓钻的深度和方向可以通过阅读X线片进行确定；③如果患牙在牙弓中严重偏斜，这时可以去除一些特定部位的牙体组织，以便获得满意的开髓，尽管与传统方法不符。④在对上颌侧切牙以及下颌前磨牙进行开髓时，应记住“靠舌侧进行”。
4）未意识到在有冠修复体或大面积修复体的患牙上开髓时可能出现的问题
一句话，最好别这么干，我有一例侧穿就是这么来的。
只有当所有的根管口都被准确定位，并且建立了进入这些根管口的直接通路后，开髓过程才算结束。
(以上参考：James L.Gutmann Thom C.Dumsha Paul E.Lovdahl. 牙髓病临床病例释疑.人民军医出版社，2011年1月第四版.）