张东星老师昆明微创拔牙课程总结

2018年11月8日-11月9日，我参加了张东星老师在昆明的微创拔牙实战培训班。拔牙也是我心中的痛，经常拔一颗牙拔一两个小时。

总结一下吧。
拔牙不是多数医生的主流收入，但是能扩大客户群。牙医的核心竞争力还是技术。
患者主诉牙是7，先做7的治疗再拔8。防止纠纷。
最新版的教材是最好的。
阻生牙的分类

分类的目的，选择患者。初学先拔高位的。
根据与邻牙关系

根据阻生牙与第二磨牙及下颌升支前缘的关系

下八远中有下颌骨，阻力大。可以分牙或去骨，制造空间，微创就是分牙而不去骨。
关于拔牙禁忌症
20岁以上建议量血压，60以上必须量血压。

放大一倍，一年以内有问题的，pass
心瓣膜病，术前2小时给抗生素(阿莫西林)，术后吃三天。

要有专科医生建议。

肾病别用肾脏代谢的抗生素。
糖尿病空腹血糖一定要在8以下。术前术后使用抗生素。原因是糖尿病人蛋白合成能力差。
甲亢麻药不能加肾。
经期拔牙出血多。
妊娠期全程不拔牙。
麻药哺乳期都可以用

急性炎症期，酸性产物使麻药效果不好，毛细血管充血使出血多。

转诊不丢面子，转诊就是转移风险。

喷水柱，一定要喷在工作刃上。
排气向上或侧排。
要保证其同心性。
微创的基本原则，多分牙少去骨。
分牙别分到骨头。
超声骨刀对软组织无切割力。
涡轮机转速太快，有负压，会吸引粘膜。

直径3MM最好，1.5MM易堵。
没吸引器就用转接头，某宝上有。
拔牙车针建议用25mm的。

微创牙挺挺刃较薄

只能用楔力，不能用杠杆力，只能增隙。
2MM一只，3MM一只

1号 2MM
2号 3MM
3号 4.5MM
断根主要的原因，用力太大。先用小号，牙齿松动是逐渐的。
直挺力传递直接，手感好。

不用取出来的。

应该选3/8的缝针。

种植机分牙比较困难

拔牙最主要是拔牙根

如果根尖有条索状阴影，不在下颌管内。在下颌管内的比例7%，避免神经损伤，还是看外科技术。

损伤的情况主要在掏根的时候。
拔智齿5MM以下牙根可以不取。
拔智齿主要刮冠方牙槽窝，根尖区可以不刮。
预留牙根可能自行排异或牙根骨化。

cbct就好多了。
阻力分析

去骨去多少？要暴露牙冠的最大周径，一般把牙冠露出2/3即可。

拔除设计

垂直阻生的

先试着挺，挺不动，远中分牙，解除远中骨阻力。
腾空间拔牙。

有牙囊影，在骨里

近中阻生的，就必须分牙了。

水平高位的

术前难度评估

局麻，先涂表麻，两根棉签，第一根擦干棉球，第二根涂表麻。苯佐卡因凝胶。
两分钟内注射
上颌8-8，下颌5-5，浸润就够了。
下颌5-8还是阻滞吧。
翻瓣的问题

①舌侧组织太疏松，容易出血和术后肿胀。切1CM左右。
刀尖垂直切到硬组织，牙或骨组织。
②前庭沟上方1-2MM，切到黏骨膜，全厚瓣。
④翻瓣不要超过外斜线。下八可以在颊侧骨板做支点。
⑤切口范围应盖住牙槽窝。
⑥保证血供

两种翻瓣方式：

一定先做远中切口，再看是否需要做垂直切口。

尽量少去骨，暴露牙外形高点。
只去颊侧和远中。

T形分牙，即先从牙颈部分牙，分了以后如果近中牙冠还是无法脱位，再沿近远中将近中牙冠的颊、舌侧分开，先用颊侧牙体做支点将舌侧牙体取出，再取颊侧牙体。

分牙后让牙根往前挺。
一定要冷敷，要吃止痛药，可以酌情给抗生素及激素等。
术后疼痛和干槽症的区别：前者麻药过了就疼，创口干净，后者拔牙后数天才开始疼。
一些技巧
去骨

磨出一个槽放挺子就行，不要降低骨高度，半月形叠瓦状。
分牙技巧
分冠主要是解除邻牙阻力，分根主要解除根部阻力。

注意深度和角度的把控。
间断磨除。
分牙也有落空感。
挺不动牙根的，斜分牙根。
牙挺的使用技巧：使用牙挺分四种方式
挺：用挺刃的根方来接触要拔的牙齿，注意不要用邻牙做支点。

推法：冠部挺刃用力，只适用于远中邻牙缺失或位于牙列末端远中游离，有较大空间的牙。拔上8主要用推法。

楔法：挺刃与牙长轴平行。微创拔牙的方法。

撬法：主要是拔残根用。

残根拔不出来怎么办？把牙根分开，尽量分到根尖。

干槽症的问题
放射状，耳颞部都疼。

别刮了，反复擦洗。
不疼了，不建议持续换药。除去纱条后，观察牙槽骨壁是否长满肉芽组织，哪里没长满，再放碘仿纱条。
预防，别让唾液混到拔牙创，稳定血凝块，最好放胶原蛋白，缝合。
练习分牙
离体牙放到石膏里，分牙，不伤石膏
下牙槽神经阻滞麻醉失败或标志点不明显怎么办？

手摸到下颌升支，从那进针2-2.5CM，到骨面，注射。
双回抽，注射后回抽，阴性再转一下注射器，再回抽。（防止针孔被血管膜堵住了，假阴性）

实操
两个人用一个猪头，在同学操作时我拍了过程。
先是张老师示教

用的缝针缝线:

刀片

切龈，翻瓣，先从7远中开始切，往远中约2CM（人牙1CM左右），刀尖抵到骨面，然后试情况决定是否做近中切口，切口做到7近中，避开牙龈乳头，然后向前庭沟延伸，到龈膜联合就行了，太向下容易术后肿胀。

然后用涡轮机去骨，在颊侧，保持骨皮质高度，半月形去骨，暴露牙冠最大周径。

然后近中分牙，如果冠方不好操作，从颊侧开始分，一定要磨到深度，不要只磨一点就用梃子撬。当然也不能太深磨到牙冠下的牙槽骨了。

分完用梃子伸进去撬，牙齿就分开了。再做T形分牙，从分牙间隙那里由远中向近中将近中牙冠分为两半，再用梃子撬开。

先把舌侧的牙体撬出来，再撬颊侧。

这样近中部分牙体就拔完了，该拔远中部分了。先用梃子挺一下试试，挺不动，就用拔牙车针斜向分根，具体做法是从颊侧放入车针，在正中央的地方开始磨（对了，分牙，去骨，都是把车针位置放好再踩，不是车针转着放进去。)，这样就一定是斜着磨的。把舌侧牙体磨开。

用梃子掰断舌侧牙体，取出，最后挺出颊侧牙体。注意，这个时候要用撬的力从远中往近中撬出牙根，而不能用挺的力，否则很容易对牙根施加向下的力，压迫下颌管，导致神经损伤。

拔完以后。

搔刮主要搔刮冠方，牙根区域不要过度搔刮。
牙槽窝内可以放胶原蛋白塞。
缝合
先缝远中切口，在7远中邻面的地方缝第一针，一个细节是打完结以后带着针的线长的那一端不要用力牵拉，结就不会松了。

第二针在第一针和远中切口最远处之间的中间，跟第一针一样的方法。

完了要使切口对齐。
接下来封第三针，在7近中垂直切口中央缝。有个技巧，如果按常规方法夹持缝针，口腔会挡住持针器，这时可以将缝针向8的方向旋转一个角度，斜着夹缝针，用执笔式握持持针器，就容易进针了。进针以后再按常规方法夹针就行了。看张老师示教。

最后，如果沟内切口和垂直切口之间的组织有撕裂等情况，可以加一针悬吊缝合，方法是从撕裂处进针，针头通过67间，不穿过颊侧龈乳头，然后直接从67舌侧龈乳头下方穿出，再让缝线像牙线那样穿过67邻间隙，在颊侧打结。

接着还拔了一颗2，主要是体验微创拔牙，主要就是用微创挺往下楔，360°的楔（人主要在近中和远中楔，而且最好片切以后再楔，防止损伤邻牙），楔入牙根长的2/3以后，很容易拔下来的。楔的时候手法是挺的把手抵住掌心，垂直用力。猪牙那么长啊。

半天实操，结束后下午还有半天理论，讲拔正畸牙，种植拔牙等，就不赘述了。
两天课听下来感觉还是蛮有收获的，其实讲的理论书上大部分都有（大多数课程都是这样的，所以别期望听了一次课，尤其是付费的课就能怎么怎么样，关键是老师的思路和方法，要真正掌握，系统学习和练习是别人代替不了你的。），但是张老师在讲课和实操过程中讲了很多临床细节和技巧，很有帮助。
两天课最核心的内容：微创拔牙就是多分牙，少去骨。
继续努力，接下来继续整理我的根管的内容。