牙髓病1——诊断

1.牙髓炎、根尖周病的诊断？如何避免误诊、漏诊？
牙髓病指发生于牙髓组织的一系列疾病。以牙髓炎最为常见，主要症状为疼痛，甚至是剧烈的难以忍受的疼痛。由于牙髓组织是处于四壁坚硬缺乏弹性的牙髓腔中，其血液循环只能通过细小的根尖孔，缺乏侧支循环，一旦牙髓发生炎症，炎症渗出物不易引流，髓腔内压很快增高，产生疼痛。由于血运的关系，牙髓的炎症多不能自行消除，需要借助外部的手段去除牙髓，去除牙髓腔内的感染，再用生物相容性材料密封根管系统，杜绝再感染的途径。
病因
一、细菌感染：1.冠部：深龋，非龋性疾病（楔缺、隐裂、牙内陷、畸形中央尖）。2.根部逆行感染：经牙周袋感染，血行感染。
二、牙创伤：1.急性创伤。2.慢性创伤：生理性磨耗，慢性损伤，长期咬合创伤。
三、物理和化学因素：1.物理刺激：温度、电流、过度干燥。2.化学刺激：窝洞消毒剂、充填材料。3.操作损伤：意外穿髓、修复体边缘渗漏、过大正畸力等。
四、其它原因：增龄变化、特发因素、全身疾病在牙髓中的表现、气压骤变。
病理和临床表现：
一、牙髓充血：
病理：血管扩张，血液充盈。及时去除刺激物，可以恢复。
症状：冷热甜酸刺激一过性敏感，刺激去除立即消失，无自发性疼痛。
临床检查：有深龋，楔缺等病因，温度测验一过性敏感，且反应迅速，当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解。叩（-）。
二、牙髓炎
（一）急性牙髓炎
病理：浆液期，渗出为主，组织水肿，炎症细胞浸润，成牙本质细胞坏死。化脓期：炎症细胞坏死，液化，形成脓肿。
症状：①自发性阵发性痛。自发性尖锐疼痛，可分为持续性过程和缓解过程，又描述为阵发性发作或陈发性加重。早期持续时间短，缓解时间长，晚期持续时间延长，缓解期缩短或疼痛间歇期消失。化脓性时，有搏动性跳痛。②夜间痛。③温度刺激加剧疼痛：冷热刺激可继发患牙的剧烈疼痛。如果牙髓已化脓或部分坏死，可有“热童冷缓解”。④疼痛不能自行定位：患者不能明确指出患牙，且疼痛呈放散性或牵涉性，常常沿三叉神经第二支或第三支分布区域放射至患牙同侧的上、下颌牙齿或头、颞、耳、面部，但不会到对侧。
检查所见：①病因：深龋或其它牙体硬组织疾患，充填体，深牙周袋等。②探诊常引起剧烈疼痛，有时可探到微小穿髓孔，并可见少许脓血自穿髓孔流出。③温度测验极敏感，引发剧痛。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间，也可热痛冷缓解。④炎症早期限于冠部时，叩（-），当累及根髓处于全部性牙髓炎时，可出现垂直方向的轻度叩痛。
(二）慢性牙髓炎
1.慢性闭锁性牙髓炎
病理：牙髓中有淋巴细胞和浆细胞浸润，成纤维细胞及新生的毛细血管增殖，有时被结缔组织包绕。可维持较长时间，并导致牙髓坏死。
症状：无明显自发痛或偶发钝痛，可能有剧烈自发痛病史。长期的冷、热刺激痛病史。
检查所见：①多可查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患；②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔；③温度测验反应为迟缓性痛，或表现为迟钝；④多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。⑤年轻患者的根尖片上有时可见根尖周膜影像模糊、增宽。
2.慢性溃疡性牙髓炎
病理：在穿髓处暴露的牙髓组织表面形成溃疡，溃疡表面组织已坏死，下方纤维组织增多，并可能有不完整的钙化物沉积。
症状：多无明显自发痛，食物嵌入患牙洞内即出现剧烈疼痛，可有自发痛病史，冷、热刺激激惹会产生剧痛。
检查所见：①深龋或近髓牙体损害，大量软垢、牙石堆积，洞内食物残渣嵌入较多；②去除腐质，可见有穿髓孔。探诊浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出；③温度测验表现为敏感；④一般没有叩痛，或仅轻微叩诊不适；⑤年轻患者的根尖片上可见有根尖周膜影像模糊、增宽的情况。
3.慢性增生性牙髓炎
多发生于年轻人，牙髓已暴露，经受轻度而持久的刺激，引起增生反应，牙髓向髓腔外方增殖，形成“蘑菇”形状的牙髓息肉。形成条件：①患牙根尖孔粗大，血运丰富；②穿髓孔大，能允许炎症增生的牙髓组织呈息肉状发展，由髓腔长出。
病理：息肉表面有鳞状上皮覆盖。息肉为炎症肉芽组织，含大量炎症细胞，富于血管，但神经纤维很少。息肉下方的牙髓也多形成炎症肉芽组织。
症状：一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或进食出血现象，长期不用患侧咀嚼食物。
检查所见：患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织——牙髓息肉，可充满整个洞内并达咬合面，探之无痛但极易出血。根尖片偶见根尖周区有局限性透射影像。
三、牙髓变性
主要是牙髓钙变。
病理：血循环障碍，营养不良，细胞变性，钙盐沉积，形成微小的或大块的钙盐沉积物，又称髓石。有的游离于牙髓组织中，有的附着在髓腔壁。
症状：一般无症状，个别出现与体位有关的自发痛，也可沿三叉神经分布区域放散，一般与温度刺激无关。
检查所见：①牙髓活力测验有反应，但表现为反应敏感或迟缓；②根尖片显示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。
四、牙髓坏死
病理：组织坏死，呈弥漫的无结构样物，牙髓的坏死区域中含有无结构的组织碎片和细菌，但在与坏死区相邻的炎症牙髓中没有发现细菌。液化坏死区的外周被一极窄的慢性炎性带包围，坏死产物作用于邻近组织造成持续的损害。在全部牙髓组织坏死后，有时合并不同程度的腐败菌感染，坏死牙髓腐败分解，发出恶臭气味，临床拔髓可见牙髓呈黑色，暗绿色的含脓条索。
症状：单纯的牙髓坏死，临床一般无疼痛症状，牙冠变色。有自发痛史，外伤史，正畸治疗史，充填，修复史等。
检查所见：①牙冠可存在深龋洞或其它牙体硬组织疾病，或有充填体，深牙周袋等。也可见有完整牙冠者；②牙冠变色，呈暗黄色或灰黑色，失去光泽；③牙髓活力测验无反应；④叩诊同正常对照牙（-）或有不适（±）。⑤根尖片无明显异常。
五、牙内吸收
指牙髓组织分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，形成不可复性的损害。
病理：牙髓组织分化出多形核巨细胞，又称破牙本质细胞。前期牙本质和牙本质均可被吸收，髓腔壁变薄，甚至穿通髓腔壁，严重者可造成病理性牙折，牙髓组织中常伴有弥漫性炎症。
症状：无自觉症状，多在根尖片检查时偶然发现。少数有自发性阵发痛，放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。
检查：①牙冠曾粉红色，有时可见有牙冠出现小范围的暗黑色区域，发生在根管内时，牙冠颜色没有改变。②患牙对牙髓测验的反应可正常，也可表现为迟钝。③叩诊检查同正常对照牙（-）或不适（±）。④根尖片显示内吸收处的髓腔壁局限性对称不规则透亮影，或髓腔壁被穿通，甚至出现牙根折断线。

诊断和鉴别诊断
一、诊断方法
1.问诊：重点是“疼痛”，包括部位（定位或放射），性质（锐痛/钝痛、隐痛、跳痛、烧灼痛、肿痛)、疼痛时间、诱发、加重或缓解疼痛的因素等。
2.检查：按“牙体-牙髓-根尖周-牙周-其它”的检查顺序进行。
(1)牙体：检查牙体的损坏，包括病损的部位、范围、深浅及探诊反应。
(2)牙髓：牙髓活力测验，包括温度测验和电活力测验，先测对照牙，后测待诊牙。对照牙应选择牙髓健康的正常牙。检查顺序：同颌同名牙，对颌同名牙，体积相近的牙。
温度测验的反应，结果判断及临床意义：
①正常：出现短暂的轻度感觉反应，刺激去除立即消失。患牙反应程度与对照牙相同。
②一过性敏感：测试时立即出现一过性疼痛反应，刺激去除后疼痛持续数秒后消失，结合无自发痛病史，可复性牙髓炎；敏感：温度刺激引起疼痛反应，疼痛程度较重，刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间，不可复性牙髓炎。温度刺激引起剧痛，甚至放散痛，牙髓炎急性期。
③迟钝：反应轻微且慢，表示可能有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。迟缓反应：温度刺激离开牙面片刻以后才出现疼痛反应，表示患牙可能为慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。
④无反应：牙髓可能坏死或牙髓变性。
(3)根尖周、牙周：通过视诊、叩诊、松动度、牙周袋探诊、咬诊、扪诊、x片等进行检查。
二、诊断步骤
明确病牙是诊断牙髓炎的关键所在。诊断三部曲：问诊得到初步印象；检查可能引起牙髓炎的病因；再进一步对可以患牙进行牙髓温度试验进行验证。
在没有肯定患牙时，不要轻易对只是怀疑为牙髓炎的牙齿进行牙髓治疗。
三、鉴别诊断要点
1.深龋、可复性牙髓炎、慢性牙髓炎
（1）疼痛症状：均可有冷热痛、但深龋和可复性牙髓炎绝无自发痛病史，慢性牙髓炎可有自发痛史。
（2）温度测验：深龋同对照牙，冷水入洞才引起疼痛；可复性牙髓炎一过性敏感，当难以区别时按可复性牙髓炎处理；慢性牙髓炎疼痛情况较重，可有轻度叩痛。可复性牙髓炎与慢性牙髓炎难以区分，可用诊断性治疗，即安抚观察。
2.可复性牙髓炎、牙本质过敏症
牙本质过敏症的患牙往往对探、触等机械刺激和酸、甜等化学刺激更敏感，而可复性牙髓炎主要是对冷、热温度刺激一过性敏感。
3.急性牙髓炎、髓石、三叉神经痛
三叉神经痛的发作一般有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛。较少在夜间发作，冷热温度刺激也不引发疼痛。急性牙髓炎典型的疼痛，可找到痛因患牙。髓石引起的牙痛可与体位有关，当牙髓炎引起的疼痛与三叉神经痛均存在时，应先治疗牙髓炎患牙，以鉴别牙源性三叉神经痛和原发性三叉神经痛。
4.急性牙髓炎、龈乳头炎
龈乳头炎也可出现自发性疼痛，但疼痛性质为持续性胀痛，患牙对温度测验的反应同对照牙，也可有一过性敏感的现象。患者对疼痛多可定位，检查发现患者所指示的部位龈乳头有充血、水肿现象，探诊出血，触痛极为明显。患处两邻牙间可见有食物嵌塞的痕迹或有食物嵌塞史。一般未查及可引起牙髓炎的牙体硬组织损害及其他疾患。
5.急性牙髓炎、急性上颌窦炎
急性上颌窦炎所出现的疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累而致二三颗牙齿均有叩痛，但未查及可引起牙髓炎的牙体组织疾患，患牙对温度测验的反应同对照牙。上颌窦前壁可出现压痛，同时伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。
根尖周病
一、急性根尖周炎
由牙髓炎发展而来，当牙髓炎发展到晚期，牙髓组织大部分或全部坏死，细菌及其毒素、感染牙髓的分解产物，均可通过根尖孔感染根尖周组织，引起炎症。乳牙及年轻恒牙，因根尖孔粗大，血运丰富，感染容易扩散。故乳牙及年轻恒牙患牙髓炎时，早期即有可能引起根尖周组织炎症。分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎。
（一）急性浆液性根尖周炎
病理：根尖部根周膜的浆液性炎症，病变仅局限在根尖部的根周膜内。病理表现为根周膜内的血管扩张、充血、浆液渗出、根周膜组织水肿，伴少量多形核白细胞浸润。患牙有木胀感和伸长感。根尖部的牙骨质及牙槽骨均无明显改变。
临床表现：最初患牙不舒适，局部有木胀感、浮起感。病情进展，渗出物增多，浮起感，不适感加重。血管由充血变成瘀血，刺激根尖周神经，牙齿咬合接触后，患牙感觉疼痛。故患者不敢咬合，影响进食。病变继续发展，渗出物继续增加，疼痛特点为自发性、持续性疼痛；牙齿浮起感明显，轻轻咬合即引起剧烈疼痛，故患者不敢咬合；疼痛范围仅局限在患牙处，不放散，患者能明确指出患牙部位。口腔检查患牙多有龋坏、非龋性牙体疾病，叩痛明显，松动轻度，牙髓对温度及电刺激均无反应。
诊断要点：（1）疼痛特点是自发性持续性剧烈疼痛，牙齿有浮起感，不敢咬合；能明确指出患牙部位。病史中可曾有牙髓炎疼痛症状。（2）口腔检查病原牙有龋坏或非龋性牙体疾病；患牙叩诊时疼痛明显，可有轻度松动。（3）牙髓温度测验及电活力测验均无反应。（4）X线片示：根尖根周膜间隙稍增宽。牙骨质及牙槽骨均无明显变化。
鉴别诊断：
（1）急性牙髓炎：都有剧烈自发疼痛和咬合痛，但性质不同。牙髓炎为阵发性发作，放散痛不能定位，冷热刺激引起痛或使疼痛加重，咬合痛很轻。检查时，温度测试可诱发疼痛，除去刺激物，疼痛仍持续一段时间，叩诊仅有不适感或叩诊轻微痛。
（2）创伤性根周膜炎：牙髓活力反应基本正常或稍敏感。
（二）急性化脓性根尖周炎
病理：渗出的白细胞崩解，释放蛋白水解酶，溶解纤维蛋白和坏死组织，加之崩解的白细胞，就形成脓液。脓肿中心为坏死组织和脓球，在脓肿周围组织内血管扩张、充血组织水肿，周围有中性粒细胞浸润。压力增大，患者疼痛加剧。
脓液引流途径：经根尖孔，根管，由龋洞排出；由牙周袋或牙龈沟排脓；通过骨髓腔穿过牙槽骨颊（唇）、腭（舌）侧骨壁，并穿过骨膜，由粘膜或皮肤排脓。
临床表现：剧烈的疼痛，疼痛为持续性、搏动性跳痛，自觉牙齿明显伸长，不敢咬合。（1）根尖脓肿：根尖牙周膜破坏，脓液聚集在此得不到引流，故有剧烈的、持续的、搏动性疼痛，牙齿伸长感明显，咬合时患牙首先接触并引起剧痛，患者不敢咬合。叩痛（+++），患牙根尖部粘膜充血发红，压之轻度疼痛，但不肿胀，引流区淋巴结肿胀并压痛。
（2）骨膜下脓肿：脓液通过骨髓腔并穿过牙槽骨壁扩散到骨膜下，因骨膜为致密、坚韧的结缔组织，张力大，脓液聚集在此，压迫和刺激神经末梢，引起非常剧烈的疼痛。疼痛范围扩大，不仅患牙疼痛，相应面部肿胀疼痛，疼痛仍为持续性、搏动性跳痛，程度较前加重。患牙浮起、松动，轻触即感明显疼痛。患牙根尖部粘膜红肿、移行沟变平，有明显扪痛且在深部有波动感。相应处面部皮肤呈反应性水肿。
（3）粘膜下脓肿：脓液在骨膜下停留不久即穿破骨膜达粘膜下，形成粘膜下脓肿。疼痛明显减轻，叩痛减轻，根尖部肿胀明显局限，移行沟粘膜呈半球形膨隆，扪诊时有明显波动感。
诊断要点：（1）自发性、持续性剧烈跳痛，不敢咬合；（2）患牙多有牙髓炎病史或有深牙周袋；（3）叩诊疼痛明显，根尖部粘膜有不同程度红肿；（4）牙髓活力测验无反应；（5）引流区淋巴结肿大、压痛；（6）可伴有全身症状，如体温升高、白细胞计数增多等。
鉴别诊断：
（1）牙周脓肿

（2）急性浆液性根尖周炎：疼痛无搏动性，患牙根尖部粘膜仅仅是充血发红，无肿胀。患者无全身反应。
二、慢性根尖周炎
可由急性根尖周炎在脓液引流后，又未得到彻底治疗转化而来，也可由慢性牙髓炎缓慢发展而来。
分为根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖囊肿和致密性骨炎。
三种慢性根尖周炎的鉴别

（上学时这个是重点，具体就不说了，反正我们全科医生能做的就是RCT，需要手术的都转了。）
(以上参考王嘉德，高学军.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2006年1月第一版.）
牙髓病病因：
1.细菌感染

牙发育异常

还有逆行性感染，血源感染等。
2.创伤因素：冠折、根折、牙脱位。磨耗，咬合创伤。
3.医源性因素：①备洞产热，意外露髓。脱水，固位钉等。②充填和修复材料。③正畸。④牙周刮治。⑤激光。⑥根尖刮治等。
4.化学因素
5.特发因素
牙源性疼痛的诊断
牙髓组织的神经分布：主要来源于三叉神经的上颌支和下颌支。牙髓中央区的神经纤维粗大，向周边逐渐分出细小分支，在接近多细胞层时形成由有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维组成的神经壁层。在无细胞层，有髓鞘Aδ纤维开始失去髓鞘，并形成密集的神经纤维丛。神经纤维可进入成牙本质细胞层。Aδ纤维的神经末梢主要分布在牙髓牙本质交界区，疼痛阈值较低，疼痛特征为尖锐刺痛，它与牙本质敏感相关。C纤维的神经末梢分布在整个牙髓，疼痛的阈值较高，疼痛特征为烧灼样剧痛，与牙髓炎疼痛相关。C纤维能够耐受缺氧环境，当牙髓组织因缺氧发生坏死时，C纤维往往有活性。
疼痛机制：牙髓炎，局部组织水肿，组织压升高，C纤维对压力非常敏感，使其末梢兴奋，导致疼痛。炎症组织中某些炎症介质还可使疼痛感受器的痛阈下降，直接作用于神经末梢引起疼痛。当牙髓受到刺激时，牙髓C纤维还可释放多种神经多肽，导致血管扩张和神经末梢的敏感性上升。
根尖周组织中分布有触觉（压觉）感受器和疼痛感受器，前者可传导接触牙体的外部压力刺激，发挥本体感受功能，而后者可传导痛觉，参与防御反应。当根尖周组织发生炎症时，由于炎症介质的释放、血管的扩张和局部组织压力的增加，患者既可感受到痛觉，又能较准确地对疼痛定位。
牙源性疼痛的诊断
病史：①主诉：包括部位、症状和时间三个要素。②现病史：包括症状发生的频率，严重程度（1-10个等级），疼痛耐受度、疼痛出现时间、疼痛的诱因以及可能随时间发生的变化。还要了解外伤史，治疗史，并发症等。③既往史：包括全身健康状况、重要疾病史或严重外伤史、情绪或精神史、正在服用的药物、嗜好。
一般检查：包括口外和口内的。
牙体检查：按牙体、牙周、牙髓的顺序。进行诊断性试验，包括温度试验，电活力试验，选择性麻醉，机械性试验（叩诊、咬诊、触诊）等。
影像学检查。
临床诊断必须与病因学诊断一致。
(以上参考：边专,樊明文.现代牙髓病学.人民卫生出版社，2008年2月第一版.)
诊断是所有牙科治疗的最关键的内容。收集信息、病史，症状和体征、全面的临床检查、客观检查是给出治疗建议和开始治疗的先决条件。在诊断中倾听常常被忽视。最基本的诊断技能是倾听患者。
诊断需要的条件：知识、兴趣、直觉、好奇心、耐心。成功的诊断还需要有敏锐的感觉和必要的设备。
知识：最重要的是认识到何时去寻求帮助。医生应当意识到面临的问题是否超出了自己训练领域，这个时候就应当去寻求该领域同行的帮助。甚至即便是在自己的领域，如果患者的情况超出医生的舒适区，也应该考虑寻求帮助。（但从另一个角度讲，总在舒适区还怎么进步？不过作者强调的是别拿患者做实验，先学习，有把握了再尝试。）
兴趣：这是一个态度。如果一个人对某个领域感兴趣，TA通常会在这个领域很优秀。
直觉：是诊断的一个很有帮助的工具。
好奇心：医生必须致力于发展对患者和其状况的好奇的天性。
耐心：对医生和患者来说耐心都是稀缺的，尤其当疼痛发生时。
先问身体状况，然后是主诉，现病史，既往史等。多问开放式问题而不是封闭式问题。
临床检查
生命体征（Vital Signs）：是临床检查的第一步。包括血压、心律、呼吸频率、提问等。
口外检查：在口外发现异常往往代表一个严重的，广泛的问题。要检查对称性，局部肿胀，颜色或外形改变，擦伤，砍伤或者冻伤，以及类似的异常。
口内检查：全面检查。
牙冠评估：通过之前的检查会有特别关注的牙齿。通过口镜，探针，可能还有光纤，仔细检查可疑患牙。
牙髓的诊断：分成牙髓和根尖两部分。牙髓诊断分为：正常牙髓，可逆性牙髓炎，不可逆性牙髓炎，牙髓坏死，经治牙髓(Previously Treated)和经其它技术治疗的牙髓（Previously Initiated Therapy,牙髓切断术，牙髓摘除术等）。根尖周诊断为：正常根尖周组织，有症状根尖周炎，无症状根尖周炎，急性根尖脓肿，慢性根尖脓肿，根尖蜂窝织炎(Cellulitis)，根尖瘢痕(Apical Scar），致密性骨炎。
诊断试验：
目的有两个：一是获得客观的证据；二是复现患者的主诉。
任何诊断试验只是诊断过程的辅助手段。治疗决策不能依赖于任何一方面的诊断数据。
(以上参考：John I.Ingle, Leif K.Bakland, J.Craig Baumgartner. Ingle’s Endodontics.BC Decker Inc, 2008第六版.)
想要在临床实践中表现出色，保持终生学习的习惯是最基本的要求，因为现在科学知识的半衰期只有5年！
(牙髓治疗的历史）
由于普遍认为控制局部感染是治疗牙髓感染及其并发症的主要原则，所以无菌术和消毒被认为是治疗牙髓疾病必须要考虑的方面。对抗菌作用的正确认识，却在某种程度上导致了滥用酚类化合物控制菌群和组织不可控制的感染，从而造成了不可逆性的组织损害。
牙髓病医生分为两派：进行一次性充填治疗的牙医生，不进行一次性充填治疗的牙医生。
只是在最近25年，临床牙医生的技术水平才开始被认为是影响根管治疗成功与否的决定性因素。来自冠方的细菌微漏才是根管治疗失败的主要原因。因而，根管治疗是否成功决定于冠方的治疗。
(业界著名期刊）
Journal of Endodontics
International Endodontic Journal
Endodontics & Dental Traumatology
正确的诊断源于科学知识、临床经验、直觉及一般感觉的综合，故诊断过程既是技巧，又是科学。
诊断过程：①汇总所有可得到的事实；②由经验丰富的牙医筛选和分析所得线索，从而发现与疾病密切相关的部分。③制定鉴别诊断方案，即列出所有符合这些体征、症状及测试结果的疾病。④临床牙医需仔细比较患者的症状、体征和测试结果以了解疾病的本质，并选择最符合的诊断，这就是手术诊断或治疗诊断。
主诉：记录促使患者来就诊的症状。用患者自己的语言描述引起不适的症状。不应使用诊断名。
现病史：通过面谈使病史得以展开，期间牙医应设法正确、完整、客观地评定患者的症状，避免做出不成熟的诊断。病史记录必须清楚、准确且依照时间顺序，应仔细描述从开始到现在患者出现的每个症状。牙医和患者对话是诊断的第一步，它有2个作用：首先，它能使牙医做出“初步诊断”，这一诊断可在随后的临床检查中得到验证和完善。其次，它使患者与牙医互相熟悉。牙医应做到既详尽又适当，即重点关注那些与主要症状有关的问题时，又不能丢失其他重要信息。大多数诊断并不简单，必须避免“管状视野”——将精力集中在可疑牙齿而忽略其他牙齿，而后者可能是问题的真正所在——以防误诊。临床经验和适当的怀疑态度将起到平衡作用。
没有明显原因（如龋坏或牙折）的疼痛必须马上引起注意。刺激痛源时疼痛增强，而进行麻醉时疼痛减轻，这有助于异位疼痛的诊断。对怀疑患有心源性左下颌痛的患者，使用触诊、叩诊和冷水刺激不会引起疼痛；同样，下颌阻滞麻醉也不会使疼痛缓解。此时，应考虑做其他方面的检查。
通常，牙髓炎患牙的疼痛会牵扯到邻牙和对颌牙。牵涉痛可放散至同侧耳周围附近，下到颈部、上到颞部。这些病例中，后牙常常是痛源。
（上面这两段，真正在临床上碰到过才有更深的体会）
主要体征：必须了解患者的全身生理状况的所有细节。
既往用药史：也是为了完整了解患者全身状况。
口外检查：当患者进入诊室时，就应开始口外视诊。应观察患者步态、平衡和不同寻常的习惯。观察患者面部对称性，是否有膨大，瞳孔是否放大缩小，皮肤有无病损，有无皮肤窦道。进行咀嚼肌和颞下颌关节触诊。检查最大张口度（成人约为3指）。检查颈部肌肉，淋巴结。
口内检查：①视诊：先检查牙体，然后是牙周，如果有窦道，插牙胶（一般35号）摄片，这是因为窦道的来源并不一定直接紧挨着窦道口。②触诊：指用手指压迫来检查覆盖在可疑牙齿牙根上面的软组织，如敏感，则表明患牙牙周韧带的炎症已经扩散至颌骨表面的骨膜。将食指在黏膜上来回转动并压向其下方的牙槽骨，可检查出临床上尚不明显的早期肿胀，还可感知软组织是否存在波动及变硬和其下方骨结构的变化。由于存在个体差异，所以双手触诊最为有效。③叩诊：叩诊牙齿出现疼痛意味着牙周韧带有某种程度的炎症。测试前先告知患者，用手指轻叩牙齿，在可疑象限随机叩诊，而不是从可疑牙开始，这样患者可以知道正常感觉。如用手指患者不能区分，就用口镜柄的钝头进行叩诊。每个牙齿都应在唇、颊、舌及颌面进行叩诊。叩诊的力量应逐渐增加，直至患者能区分正常牙齿与患牙牙周膜炎症的牙齿。叩诊反应的程度与炎症程度成正比。慢性根尖周炎时，叩诊常常出现阴性结果。④松动度：提示附着器官是否完整（即是否存在牙周膜韧带炎症）。Ⅰ 度松动仅为能感觉到的水平向松动，Ⅱ度松动为小于1mm的水平向松动，Ⅲ度松动为大于1mm的水平向松动和（或）垂直向松动。需与其它牙齿比较。急性根尖周脓肿时，化脓性渗出物所致的压力可引起明显的牙齿松动；而当渗出物得以引流时，松动度立即恢复。⑤牙周检查：牙周探诊应当围绕牙齿一圈进行，即围绕牙齿移动探诊，同时轻轻压向沟底。整个口腔的牙周都必须进行探诊。⑥牙髓温度测试：当主诉是温度刺激（通常是冷刺激）痛时，临床牙医需用温度测试再现患者的疼痛症状，以确定患牙，同时确定患牙牙髓有无活力。温度测试的反应：a.无反应；b.轻至中度疼痛，刺激去除后疼痛于1-2秒内消除；c.重度、短暂的疼痛反应，刺激去除后1-2秒内消退;d.中至重度疼痛反应，刺激去除后，疼痛延续数秒或更久。⑥X线检查：有局限，应该在病史的收集记录及临床检查之后进行。研究发现鉴别死髓牙时，基于硬骨板的形状和连续性及牙周间隙宽度、形态做出的诊断最准确。牙医应永远考虑到有出现“额外”根管的可能性，直至证明不是。⑦特殊检查：选择性麻醉试验、备洞测试（不可逆，有创，在其它方法无效时才用）、透照法、楔力和染色。
隐裂牙综合征：咀嚼时偶发的锐痛，伴随冷水及进食时的偶痛。这些症状是有头发样细的、不完全的牙折引起的。咬合力使牙冠两部分分开时，隐裂下方的牙本质顷刻被暴露。由于牙本质小管内液体的流体运动，患者感觉到疼痛。任何牙齿均可受累，但下颌磨牙最易发生牙折。大面积修复的牙齿易患此症，未修复的牙齿患此症的概率仅为大面积银汞充填牙齿的一半。仅限于冠部的隐裂，最有效的测试是令患者逐次在几个牙尖上咬住小木棒直至产生疼痛（是咬木棒，不是棉球）。着色也有助于发现细小的牙折。
(以上参考：Stephen Cohen, Richard C.Burns.根管治疗学——牙髓之路(第8版).世界图书出版公司，2010年2月第一版.）
牙髓病学的一个公理，即微生物导致牙髓和根尖周病。
最近的流行病学资料提示，我们行进在“正确”的道路上：通过现代根管治疗技术保存的牙齿比例远高于传统方法90%以上。
我们希望灌输给读者一个理念或途径，这一点需要着重强调并希望受众得以启迪，那就是所有的牙髓病专家和全科医师都必须做出符合伦理道德的治疗选择，这关乎诚实，也是业者依法行医的要求使然。此外，我们必须以同情怜悯之心施展仁术。
(以上参考：Cohen, S,Hargreaves, K.M. Keiser, K. 临床牙髓病学.上卷.人民军医出版社，2014年7月第九版第一次印刷.翻译的好像不全，还是看原版吧，第十一版了。）
查一下文献
①贾素侠,李国宾,张志伟.9例牙隐裂所致牙髓炎误诊为三叉神经痛原因分析.中国实用神经疾病杂志，2012年6月，15(11):53-54.
9例患者就诊医院个数2-3个，就诊次数3-5次，均为牙髓炎误诊为三叉神经痛。
误诊原因：（1）注重患者的述说，忽视牙髓炎的疼痛性质。（2）检查不全面，方法不得当。（3）认识不足。受既往诊治误导。（4）病例症状和体征隐蔽，诊断困难。
鉴别诊断：（1）典型的三叉神经痛：突发性和阵发性疼痛，疼痛部位局限在三叉神经分布区域，发病年龄多为中老年，疼痛有“扳机点”，每触及该点即诱发疼痛，“扳机点”常位于额部、上唇、鼻侧及下唇。疼痛剧烈如刀割、针刺。温度刺激不引起疼痛，与体位无关，夜间不发作。对止痛药无效，卡马西平等有效。（2）牙髓炎疼痛：自发性尖锐性疼痛，对冷热刺激特别敏感，遇冷热疼痛加剧，夜间平卧时疼痛加剧。可有牙体病因。服用止痛药可缓解。
②蒋兴棵.非牙源性牙痛临床误诊分析.浙江临床医学,2012年5月,14(5):591-592.
蝶腭神经痛2例，三叉神经痛5例，颞下颌关节病2例，上颌窦疾患2例，咽喉部炎症1例，面部肌筋膜痛综合征1例，脑血管病变1例，心源性牙痛1例，带状疱疹所致牙痛1例。
主要原因：诊断思路窄、询问病史与检查不全面、反复寻找牙痛原因不仔细、全身疾病与牙痛的内在联系的理论知识缺乏、责任心不够强。
③张绍清,贺慧霞.三叉神经带状疱疹误诊为急性牙髓炎1例.中华老年口腔医学杂志,2017年11月，15（6）：341-343.
检查可疑患牙叩痛(+)，冷诊有激发痛且持续短，牙髓电活力测试同对颌同名牙。X片示远中牙面有不规则形高密度凸出物，局部牙周膜腔增宽。

诊断为36急性牙髓炎，牙隐裂。开髓根备后疼痛加重，皮肤科会诊考虑三叉神经带状疱疹。
误诊原因：早期疼痛定位不准确，皮疹出现晚；医生临床经验不足，先入为主，仅凭某些症状、体征与本科疾病相吻合，不做综合分析便考虑本科疾病加以诊治。口腔科医生缺乏对本病的认识、对牙痛相关疾病的鉴别诊断也是导致对本病误诊的原因之一。
④刘文学，顾金兰，邹静秋等.隐裂导致牙髓炎误诊的原因分析及处理对策.全科口腔医学杂志,2016年7月,3(11):124-126.

特点：①认识不足，尤其是对重要牙位重视不够。②各科医师诊断习惯，首先考虑本科疾患，按本科特点做专科检查，忽视了牙髓炎本身的特点。仔细检查每一颗牙很有必要。③检查欠完整规范也是误诊原因。④牙髓炎疼痛定位不准确，特别是隐裂牙检查具有隐匿性，很难用肉眼发现是误诊的主要原因之一。⑤不同科室各自为战。

总结：牙髓病，根尖周病的诊断，主要就是收集全面的信息，得到初步诊断，并提出鉴别诊断，然后寻找证据一一排除，随后剩下的就是最终的诊断。即所谓的临床思维。每个干了一段时间临床的医生都会。但每一步都可能出错。首先收集信息往往不全面，只盯着主诉牙，牙髓炎的疼痛又有定位不准确的特点，导致误诊或漏诊。鉴别诊断，需要有全面的知识，而且不光是口腔科的知识，还有其它相关疾病的知识，否则就有可能误诊。最后寻找证据排除不可能的诊断，证据是否充分？比如冷热诊是否做对了，都存在可能犯错的地方。整个诊断过程，知识是一方面，主要还是习惯，态度，责任心等非知识和技能方面的东西，这个只能慢慢培养了。回想我行医过程中经历的数次误诊，漏诊，往往都是在忙或者心情不太好的时候犯的错。共勉吧。另外看国内的教科书和国外的专著，感觉还是有一些差别的。国内的知识总结比较全面，系统，但是可能跟临床结合不太紧密，我就是学这样的教科书的，到毕业实习或者毕业出来工作的时候，有时候还是一脸懵逼。国外的专著比较厚，讲得很具体，一小个问题也能写几页，但是是从实践中来的，等于是作者在手把手教你，如果能看进去，收获会很大。我硕士是学牙体牙髓病学的，但是这几本专著，我一本都没有看完过。毕业后曾打算把Ingle那本《牙髓病学》给啃下来，看的中文版，一章一章的看，看到第9章就坚持不下去了，而且看了后面忘了前面。我的临床操作，最主要的还是看别人操作，然后照猫画虎跟着来的。

前两天收到了第一笔赞赏，感谢这位朋友！接下来我要参加大学同学聚会，十年了，可能要停更几天了。