龋病8——调牙合

6.怎么进行调合？调到什么程度？
由于调合治疗具有要求精准和不可逆的特点，在口腔医学的基础和临床教学中很少系统地讲授调合。个别修复体的简单调合，尽管有时是不完善或不正确的调合，甚至是具有破坏性的，但是由于存在多数天然牙，牙列咬合稳定、颞下颌关节功能正常，个别牙或修复体不良调合后一般短期内不会表现出临床症状。
牙合干扰是指上下牙列间的牙合接触中出现高点（supracontact）或早接触点（premature contact），或是非功能侧的牙合干扰（nonworking interference）阻碍或干扰了下颌做平滑协调的各向运动，而迫使下颌发生偏斜运动。这些干扰常是不利因素，是引起功能紊乱的潜在因素。可分为四种类型：①牙尖交错牙合与正中关系牙合之间的咬合滑动中出现的牙合干扰：a.在上下牙支持尖的支持斜面（上舌尖的颊斜面和下颊尖的舌斜面）之间出现的牙合干扰；b.在下颌支持尖的引导斜面（下颊尖的颊斜面）和上颌非支持尖的引导斜面（上颊尖的舌斜面）之间出现的牙合干扰。②牙位与肌位（肌接触位MCP）不一致:用力紧咬出现下颌偏移才能达到最大牙尖交错位。③下颌侧方运动中出现的牙合干扰：a.工作侧的干扰：下颌支持尖的引导斜面和上颌引导尖的引导斜面之间，当工作侧为尖牙保护牙合或组牙功能牙合时，发生在后方磨牙的早接触；b.非工作侧的干扰：非工作侧没有牙合分离，上下后牙支持尖的支持斜面之间出现接触早于工作侧接触。④下颌前伸运动中出现的牙合干扰：a.前方干扰；b.后方干扰。
(就是正中，侧方，前伸干扰，再加上牙位和肌位不一致的情况）
选择牙合治疗的原则：①早接触出现在牙尖斜面内1/3者，适用调牙合选磨消除；②早接触出现在牙尖斜面中1/3者，适用固定修复消除；③早接触出现在牙尖斜面外1/3者，正畸消除。

治疗实施原则：调牙合前科预测成功的疗效，预后不确定不开始调牙合。
调牙合的步骤：①调磨所有干扰髁突完全就位于正中关系的接触牙面；②选磨干扰下颌侧方运动的牙齿结构；③调磨所有干扰下颌前伸的后牙结构，达到后牙牙合分离；④协调前导。结合侧方和前伸干扰的调磨完成前导协调一致。
（顺序：正中、侧方、前伸、协调前导。）
调牙合前髁突要位于正中关系位。（在充填或修复中，是以其它牙齿引导回到正中关系位，无牙颌的情况除外）
让患者在正中关系位沿最上轴位开闭，一次增加1-2mm，不要轻摇。随着下颌的闭合，牙齿越来越接近接触，可能感受到小的阻力，停留片刻后开始下一次闭合。继续缓慢地开闭运动，直到第一个牙齿接触出现，即为第一个干扰点。让患者感觉第一个接触，保持在这个位置一秒钟之后紧咬牙，这样就能判断从正中关系向最大牙尖交错位“滑动”的方向和程度。必须完全清除偏斜的滑动，使下颌能顺利闭合至牙尖交错位，或通过长正中达到牙尖交错位，同时双侧髁突没有从最上轴位的偏移。
去除正中关系干扰：可分为，
①闭合弧前滑动的干扰（矢状面观）：当下颌运动随着髁突围绕正中关系轴（当两侧髁突均位于正中关系时，两侧髁点的连线）旋转，下颌上每个牙齿都有一个闭合弧线。干扰闭合弧的牙齿结构会使髁突向下向前移位，以便下颌克服干扰达到（最大）牙尖交错位。大部分偏移是髁突从此闭合弧向前偏移，通常称为“前滑动”。
纠正前滑动的基本调磨原则通常是MUDL（近上远下），即调磨上颌牙齿的近中斜面或下颌牙齿的远中斜面。调合后再最大闭口垂直位上，自由闭合在正中关系或牙尖交错位。

②闭合线偏斜的干扰（额状面观）。当下颌达到正中关系做正常闭口咬合动作时，每个牙齿的闭合线应该是一个上向的直线。

闭合线偏斜的干扰是指，使下颌从正中关系范围内第一个接触点向左或右偏移到最大牙尖交错位的主要干扰。

调牙合目的：调磨引起偏斜的斜面，使闭口直线路径一直保持到牙尖交错位时的最大闭口颌位。基本调磨原则：如果干扰斜面使下颌从闭合线向颊侧偏移，磨除原则是磨除接触面的上牙颊斜面或下牙舌斜面，或两个斜面同时磨除。如果向舌侧偏移，则磨除接触面的上牙舌斜面或下牙颊斜面，或两个斜面同时磨除。
调牙合要点：①调磨斜面而不是牙尖顶。②闭口过程中医生应施加稳定向上的力将髁突保持在正中关系轴上。
调磨原则：①在改形牙合面窝之前，先将杵臼尖磨细；②不要降低杵臼尖的高度；③首先调除正中干扰；④去除后牙斜面接触，保留尖顶接触。
杵臼尖(stamp cusps）是指与牙合面窝相吻合的牙尖。正常牙合中，杵臼尖指下牙尖颊尖和上牙舌尖。磨细杵臼尖是为了消除闭合到牙尖交错位的接触干扰斜面。

非正中运动干扰的检查与调磨
检查干扰时，必须在施与髁突稳定向上压力时来引导下颌非正中运动，以保证能够记录到在髁突和前导引导下，下颌真正的边缘轨迹最上运动范围内的所有干扰。
控制下颌检查干扰的方法：①控制下颌至正中关系，以加载试验确认正中关系；②在正中关系轴的弧线上闭合至第一点接触，为了最终细调侧方运动，所有正中干扰都必须首先去除；③ 用四个手指一起向工作侧髁突施加向上的压力。确保手指是放在下颌骨上。④用大拇指和弯曲的食指向工作侧髁突施加压力。⑤告诉患者允许你将颌骨滑至左侧（或右侧）。必须有患者的帮助，但是不要放松通过工作侧髁突施加的向上的压力。⑥助手将干燥的牙合纸放在干燥的上下牙列间记录干扰。将下颌骨滑至外侧的边缘位，让患者咬紧牙回到正中。
非正中牙合干扰：可分为前伸干扰，工作侧干扰和非工作侧干扰三种，建议先去除非工作侧干扰，而后去除工作侧干扰，最后去除前伸干扰。
理想牙合的接触标准：前线后点。

调磨原则：调磨后牙上的所有红色印迹（侧方运动），不磨任何黑色印迹（正中咬合）。重复，直到所有红色印迹都在前牙上而没有一个在后牙上。

第二磨牙非工作侧干扰时最易被漏掉的干扰之一。也是最易激发咀嚼肌疼痛的病因之一。
调牙合完成的标准：平衡斜面不接触，牙尖顶与牙合面窝或边缘嵴接触。
前导的调整
目的：①所有前牙都具有稳定性接触；②非正中运动时，在尽可能多的前牙上从正中至切缘有连续接触；③前导与患者正常的边缘功能相协调；④非正中运动时，一旦下颌离开正中关系，所有后牙立即牙合分离。
前导类型：①相互保护牙合（尖牙保护牙合），指在前伸时切牙接触，而侧方运动时尖牙接触。②前牙组牙功能牙合，指侧方运动时两个或更多前牙发生接触。前组牙功能可以包括一个尖牙、一个侧切牙和两个中切牙。在某些牙合关系中，侧方运动时只有切牙接触。
调整前导的关键点：①调整前导前，必须去除所有正中关系干扰。正中关系时正确前导的起点；②必须去除侧方运动时所有后牙干扰；③去除下颌前伸时所有后牙干扰；④随着前导的改变，后牙常常重新出现接触，必须重新调整使其脱离牙合接触；⑤当牙弓关系不允许前牙使后牙牙合分离时，如开牙合或覆盖大，牙尖交错位时前牙不接触，应在有接触最前面的上牙建立前导，使其在从正中关系前伸时能够接触，作为其余后牙前伸过程中的分离器；⑥如果前牙不能使后牙在侧方运动时脱离接触，应考虑以工作侧的后牙组牙接触达到非工作侧后牙牙合分离。
前导调整步骤：①尽可能在前牙建立正中关系的稳定接触（引导性闭合）。②使下颌轻闭合达到稳定接触位，即牙位与肌位（肌接触位）一致。用红色咬合纸检查姿势位轻叩，用黑色咬合纸检查正中咬合，调磨带有红色印迹斜面，使肌位达到与牙位一致。如果有长正中，自由域小于等于0.5mm。③前伸过程中的均衡接触；当从正中牙合至前伸对刃，两个中切牙接触均匀、稳定没有震颤，不需要调整前导。④必要时调整侧方前导，以允许下颌平滑的移动而不对引导牙造成压迫或扭转。当前导发生改变时，重新检查后牙牙合有无新干扰。
前伸干扰的调磨：下颌在前伸滑动中，一旦下颌由正中牙合位向前滑动，应只有前牙接触，所有后牙接触都应去除。调磨前伸干扰的原则是DUML：磨除上牙的远中斜面，或者调磨下牙的近中斜面。
操作要领：下颌先位于正中牙合，然后要求患者“前伸后退，前伸后退”做滑动动作。正中和前伸的咬合接触以不同颜色的牙合纸标记，避免磨除正中接触。同时注意医师应一致牢牢控制下颌，以确保运动过程中髁突向上抵住关节结节后斜面。仔细观察可能见到，边缘嵴上的一个小凸点，上颌牙尖的远中斜面或窝壁上的干扰点。如果医生没有控制患者下颌前伸，下颌可能反射性地轻接触或躲避干扰点，使医师难以察觉。
调合的验证：紧咬牙试验：让患者将牙齿咬在一起并用力空咬，如果患者感到牙齿有不适，说明调牙合不完善，当患者紧咬牙合纸以检查干扰时，用手指扪诊干扰牙可以感受到干扰仍然存在。验证原则：如果空口紧咬使任何后牙疼痛，指示调牙合尚未完成。
检查遗漏干扰点的方法：①彻底吹干后牙（应用气吹、吸引管和棉卷），务必要保持牙合面干燥。②使用新的红色牙合纸，仔细放置以确保覆盖磨牙的整个牙合面，一次检查一侧即可。③用双手操控法，对双侧髁突施加稳定向上力，确定并证明正中关系。④在对TMJ持续施加稳定向上压力时，让患者用力地将牙齿咬到一起，尽可能快而有力地“咬”。通过快速将牙齿咬到一起，有垂直动度的牙齿将在牙齿移动之前被标记上。大部分的调牙合没有进行这一重要的步骤就结束了，因而不能达到完全成功。⑤在保持对TMJ向上压力时，让患者尽可能有力地向各个方向磨动牙齿。⑥取出红色牙合纸，立即放入新的黑色牙合纸。重复③控制下颌位于正中关系，然后较轻地将上下牙齿咬合到一起。⑦可能发现以前检查漏掉的牙尖斜面上的红色印迹。⑧磨除后牙斜面的红色印迹(可能引起干扰的）。注意不要磨除牙尖顶或牙合面窝中央的黑色印迹（或黑红色印记）。
如果在黑色牙合纸上轻叩仅仅标记最远中磨牙，或不能一致地标记所有正中支持，这提示需要磨除后牙牙尖顶(ICO为尖与窝底接触），否则不要磨除正中支持。调磨后再次检查，重复强力“咬”、“磨”动作，再调牙合，直到非正中斜面不被红色牙合纸标记。最后抛光。
(以上参考：《临床牙合学——成功修复指导》.谢秋菲主编.科学出版社，2012年4月第一版）
早接触部位的记录和判读：
①正中关系位和牙尖交错位接触部位的记录：局部调牙合选磨主要依据患者的习惯开闭口动作寻找早接触点，事先可隔开咬合一段时间“去程序化”，将较厚的咬合纸放到上下牙列之间，嘱患者作轻叩齿动作，在牙合面上留下牙尖交错牙合接触印迹，然后将较薄（10μm左右）的另一种颜色的咬合纸放入重复以上操作，以便清晰地显示早接触。
②非正中接触部位的记录：最好使用马蹄状的双面不同色咬合纸，或使用咬合纸夹持长条状的双面不同色咬合纸同时记录全牙列牙合接触情况，正中牙合接触记录后，将咬合纸的色面翻转后再放到上下牙列之间，嘱患者作下颌前伸、侧方运动等动作，在牙合面上留下非正中牙合接触印迹。
③早接触部位的判读：在充分干燥牙面及控制唾液，并且咬合纸的性能良好情况下，可通过以下特征判读早接触部位：a.在正中或非正中颌位，在一组牙中只显示个别或少数牙合接触部位；b.明显比其他印迹的颜色更重，或中央反而变浅、脱色的牙合接触部位；c.从理论上说不应发生接触的部位（前伸运动时的后牙，侧方运动时的非工作侧等）；d.依以上特征，同一部位在正中或非正中颌位都发生早接触；e.早接触印迹与变异的牙体牙合面切缘解剖形态或异常的磨耗面相重合。
调牙合步骤：
牙尖交错位调合基本处理原则：①优先考虑磨除在正中和非正中位都发生的早接触点；②在牙尖顶和牙尖斜面间发现早接触时，除非牙尖顶在正中和非正中位都发生早接触，优先考虑磨除在牙尖斜面的早接触点；③在上颌牙尖近中斜面与下颌牙尖远中斜面间发生早接触时，优先考虑磨除在下颌牙尖远中斜面的早接触点；④在上颌颊尖舌斜面及舌尖舌斜面分别与下颌牙颊尖颊斜面及舌尖颊斜面间发现早接触时，优先考虑磨除在非工作尖（上颌牙颊尖和下颌牙舌尖）斜面上的早接触点；⑤在两个工作尖的斜面间（如在上颌牙舌尖颊斜面和下颌牙颊尖舌斜面）发现早接触时，比较这两个牙尖在各自牙列中的位置，优先考虑磨除在各自牙列中偏位较明显者；⑥如患者的正中关系牙合与牙间交错牙合为两位，应通过调牙合消除两者间的障碍形成“长正中”；⑦消除前牙的早接触点时，在可能的情况下要在上前牙舌侧形成与牙长轴接近垂直的“正中止”；⑧如通过调磨下前牙切缘消除前牙的早接触点，须注意保持切缘形态特点及连续性。

非正中位早接触处理原则：①下颌前伸运动时后牙出现牙合接触，如该牙出现疼痛、不适、松动等症状体征，应通过调牙合选磨使其脱离牙合接触；②下颌侧方运动时非工作侧牙出现牙合接触，如该牙出现疼痛、不适、松动等症状体征，应通过调牙合选磨使其脱离牙合接触；③下颌前伸运动时只有个别牙形成牙合接触，如该牙出现疼痛、不适、松动等症状体征，应通过调牙合选磨使其他牙参加前导功能；④应通过调牙合选磨使下颌侧方运动的牙合导处于尖牙和（或）前磨牙，消除在切牙或磨牙部位的早接触。
(以上参考：《牙合学：理论与临床实践》.韩科，张豪.人民军医出版社,2008年6月第一版第一刷.)
总结：树脂充填后调合顺序：正中、侧方、前伸、协调前导。不是只调正中咬合没有高点就完了。也不是所有印迹都要磨。调前伸颌、侧方颌时要使后牙没有滑动接触。方法是用两种颜色的咬合纸，一种记录正中牙合，另一种调非正中牙合。调完以后要仔细检查。