牙髓病3——无痛技术：第一部分

3.开髓前麻醉：什么情况下需要麻醉？不同的牙位，如何麻醉？麻醉效果不佳的原因及解决？
有效的局部麻醉是牙髓病学和修复学的疼痛控制的基石。
临床可用的局部麻醉药物，可以粗略的分为三类：短效的(30分钟牙髓麻醉），中效的(60分钟牙髓麻醉），长效的（超过90分钟牙髓麻醉）。然而同一种麻药用于阻滞麻醉和用于浸润麻醉时的麻醉时长是不一样的。
局麻药的副反应(adverse effects）：心血管反应，系统反应，高铁血红蛋白症，外周神经感觉异常，对麻药和/或乳胶的过敏反应，以及对麻药中所含成分（亚硫酸盐抗氧化剂等，sulfite antioxidant）的反应。反应从轻微到严重都有。
血压高于200/115mmHg，心律失常，不稳定性心绞痛，心肌梗塞和脑血管意外不满六个月或严重的心血管疾病的患者麻药中不能使用血管收缩剂。这些疾病也是进行常规口腔治疗的禁忌症。服用抗抑郁药，非选择性β受体阻滞剂，帕金森疾病用药以及可卡因的患者也有潜在的问题。这些患者可以使用纯马比佛卡因(mepivacain, 3%甲哌卡因Carbocaine)进行下牙槽神经阻滞麻醉。有抑郁病史的酗酒者的牙髓麻醉效果会降低。而酗酒恢复中的患者的局麻效果则无影响。
常用的局麻药物对孕期和哺乳期的妇女均是安全的。对孕期妇女的首要关注是通过牙髓治疗消除疼痛的原因，降低服用药物的必要性。
传统的确认麻醉效果的方法：包括问患者（嘴皮麻了没？），软组织测试（用尖锐探针刺粘膜，缺少反应），或直接开始治疗。然而，这些方法并不能有效的反映牙髓麻醉的效果。
对于无症状患牙的麻醉效果测试：可以使用冷冻测试和电测试来客观的反映麻醉效果。
对于有症状患牙的麻醉效果测试：也可以用冷诊和电测试，如果患者有反应，则牙髓麻醉的效果还达不到需要，需要进一步的麻醉。然而，对于症状明显，急诊来的患者，牙髓测试缺乏反应也许并不代表牙髓麻醉效果好。所以当治疗开始时如果患者反应疼痛，就是需要进一步麻醉的指征。如果髓室的牙髓是坏死的，而根管的牙髓还有活力，任何客观测试都无法预测临床麻醉的程度。
对有麻醉困难既往史的患者：这类患者麻醉失败的可能性更大。询问病史时要问这些。如果有这些情况，应该考虑追加注射。
对有疼痛的患者麻醉失败：传统麻醉方法并不总能提供足够的牙髓麻醉，而有痛觉敏感病史的患者也许不能容许任何疼痛输入。另一个解释是，炎症组织的PH值更低，从而降低了接触神经膜的麻药的剂量。最后，疼痛的患者往往不安，而这会降低疼痛阈值。
(以上参考：Kenneth M.Hargreaves, Louis H.Berman.Cohen’s Pathways of the Pulp.Elsevier Inc.2016年11版.)
疼痛控制
一、局麻前准备：询问病史；选择合适的麻醉方法（对有牙槽骨和粘膜炎症的牙齿尽可能不选择局部浸润麻醉；需要麻醉牙髓神经时，可适当加大剂量(20%-30%)；
二、局部浸润麻醉
又称骨膜上麻醉或区域阻滞麻醉，适用于成人上颌单颗牙的牙龈组织、牙槽骨、牙周膜和牙髓的麻醉，儿童上下颌单颗牙的牙龈组织、牙槽骨、牙周膜和牙髓的麻醉。
麻醉牙髓组织时，药物注射部位应尽可能在根尖孔的位置，注射针的斜面应和骨面平行进入组织。针头碰到骨面时应略回抽少许，避免进入骨膜下。注射麻药前需回吸无血。注射药物需缓慢。
髓腔内麻醉：适用于根管预备时牙髓麻醉不全的补充麻醉，也可单独用于麻醉牙髓组织。方法是在髓腔的露髓处先滴少许麻药，待表面麻醉后将注射针缓慢插入髓腔，边进入边注射麻药。若髓室顶已完全去除，可将麻药置于髓腔，用髓针将药物缓慢导入根管。所用药物以渗透性较强的2%丁卡因为好。
牙周膜间隙麻醉：适用于牙周组织的麻醉和牙髓麻醉不全时的补充麻醉，进针点应位于牙周间隙，麻药量约为0.1ml。
阻滞麻醉略。
局麻失败的原因：注射点不正确；药量不足；因局部炎症原因，采用浸润麻醉，效果往往不佳，可改用神经阻滞麻醉；将麻药注入了血管（要回吸无血）；解剖变异或者由于患者体位的变化没有掌握正确的解剖标志；嗜酒、长期服用镇静剂、服兴奋剂者，可出现麻醉不佳的表现，往往需要加大药量。
（以上参考，王嘉德，高学军.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2006年1月第一版.)
缓慢注射是很重要的，即使很小剂量的溶液如果快速注射的话也会在软组织内产生很大的压力而引起疼痛，尤其在致密结缔组织中会更为严重。
回抽两次是绝对必要的。不可逆的血管内注射可导致中毒反应。在下颌内行阻滞麻醉，会有11%的患者被刺伤血管，口内注射时会有2%的患者回抽有血。第一次回抽后注射器应沿它的长轴旋转90°或180°，约有一半的患者在第二次回抽时注射器中出现血液。
上颌前牙麻醉，注射针应在口腔前庭黏膜转折处刺入，针头与牙齿长轴平行，注入1ml麻药。针刺入黏膜后应立即注射少量麻药，再将针前进至最终注射点。对于上颌后牙针头目标牙的近中刺入并前进到根尖的上后方，腭前神经阻滞麻醉仅在牙髓外科时应用。下颌麻醉应阻断位于下颌间隙内进入下颌孔前的下牙槽神经干或其分支。约22.5%的患者下颌孔位于磨牙咬合平面上，约有75%的患者下颌孔的位置稍低于咬合平面。也有一些人报道下颌孔位于磨牙后提供下颌骨一些附属神经进入。多于3/8的患者，下牙槽神经及其分支之间存在联系。这样注入少量麻药可达到下颌磨牙深度麻醉。下颌舌骨肌神经在支配下颌后牙中起着一些作用，有53%的患者附属孔存在于下舌骨肌凹中，包含疼痛和温度纤维。另一些人描述附属孔位于下颌骨后牙区舌侧。
下颌孔的神经阻滞麻醉并发症包括：麻药注入位置偏后导致面神经麻痹，引起同侧面部表情肌暂时异常；麻药进入咽旁间隙和椎旁间隙会引起星型神经节麻痹，这样引起同侧面部潮红，眼睑下垂，同侧颌部湿疹甚至会扩展到同侧臂部。
直接的神经损害会引起持续的麻痹或者异常，在注射过程中患者将会描述为一个电样振颤，然后扩展到这个神经支配的整个区域。
(以上参考：Beer R, A.Baumann M.A., Kielbassa A.M. 牙髓病治疗技术图解.辽宁科学技术出版社，2006年第一版.)
经验的价值并非只来自于多看，而更在于思考。
可卡因是现代口腔麻醉药的前体。
1904年，没有成瘾性的可卡因的异构体——普鲁卡因。美国称奴佛卡因。被认为是现代局麻药的原型。1948年利多卡因，1960年甲哌卡因，1965年丙胺卡因，1983年布比卡因，2000年阿替卡因。
最新药理学进展：酚妥拉明甲磺酸盐作为局麻药的逆转药，Centbucridine作为局麻药。
痛阈定义为开始感觉疼痛的刺激强度，是先天的，并且具有很高的再生性，通常并不变化。个体痛阈的功能是作为疼痛刺激的生理反应。耐痛阈定义为个体能够耐受疼痛的最大刺激强度。耐痛阈每时每刻都可发生变化，并可能被当前的事件和压力所影响。同样可受环境、经历和社会态度的影响。
根据疼痛的不同原因，持续几秒至短于6个月的疼痛称为急性疼痛。常见的原因是外伤和疾病所致的组织损伤。慢性疼痛定义为无论有无明确的诱因、疼痛持续时间在6个月以上。
Aδ纤维快速传递尖利的刺痛觉，而C纤维慢速传递钝痛觉。
神经外膜是局麻药弥散进入神经细胞的最重要的障碍物。施旺细胞并不减缓局麻药弥散的速度，而是使局麻药根本无法通过。施旺细胞保护轴突暴露于包括局麻药在内的各种细胞外结构。药物只有在缺乏髓鞘的郎飞节时才能与神经外膜直接接触而发挥作用。
给予局麻药物后，阻断了钠离子进入到神经细胞内，从而阻止了钠离子依赖的去极化，既可以抑制神经冲动的形成，也可以阻断冲动的传递。因此，使用局麻药物的直接结果就是降低了神经对于刺激的反应性以及阻断了冲动向中枢神经系统的传递。
局麻药物的作用机制主要针对神经细胞膜上的蛋白受体位点，麻醉药物分子较钙离子有更好的亲和力，能取代钙离子与受体结合。对于受体位点，不同的局麻药物有不同的亲和力，这就解释了临床上药效之间的显著差异。

各种局麻药的半衰期

哺乳期患者，应选择清除较快的药物，以免药物时通过乳汁进入婴幼儿体内。没有关于哺乳期患者限制使用利多卡因的法律文件，其他局部麻醉药物也是如此。
①利多卡因
仍然是衡量其它局部麻醉药的药理参数的标准，尚无过敏反应的报告，并且与其他酰胺类局麻药没有交叉过敏反应。具有抗惊厥作用，并且广泛被用于接触痉挛或减轻痉挛程度。常按2%利多卡因+1:10万肾上腺素配比。
持续时间：不加肾上腺素，短效=在牙髓中持续5-10分钟，软组织中持续6-20分钟。加肾上腺素，中效=在牙髓中持续60分钟，软组织中持续180-300分钟。（加不加肾差别还是蛮大的。）

最大推荐剂量：4.4mg/kg，最大推荐剂量为每次不超过300mg，以2%计，每次不超过15ml，三支。
相对效力：是普鲁卡因的2倍，与甲哌卡因和丙胺卡因具有同等效力，是阿替卡因的2/3，是布比卡因的1.2倍。
所有的局部麻醉药如果误入血管可能危及生命，特别是迅速进入血管。利多卡因由肝脏酶代谢。利多卡因的一个生物转化产物：2,6二甲基苯胺被认为是一种致癌物质。实验证明它有引起大鼠恶性肿瘤的趋势，但要注射大剂量后才会诱导大鼠恶性肿瘤的发生，没有证据支持利多卡因对人类具有相似的致癌性。
起效时间：2-3min，除了布比卡因起效时间慢一点以外，大部分口腔用酰胺类麻药起效迅速，且在起效时间很少有差异。
半衰期：利多卡因1.6h（96min），所有口腔局麻药的消除半衰期都相对较短，有些磷酸盐的半衰期可达10年，适用于骨质疏松和恶性肿瘤患者。
妊娠安全性：属于FDA分类的B类药物，用于怀孕的妇女是安全的。B类表示在动物或人类的研究中没有显示风险；在动物研究中显示具有一定风险，但无法证明在人类胎儿中有相同的风险。
哺乳期安全：可进入母乳(少量），需谨慎使用。

②甲哌卡因（斯康杜尼）
与利多卡因类似，不同之处在于它是一种弱的血管扩张药，3%甲哌卡因不加血管收缩药，可提供20-40min牙髓麻醉，而利多卡因不加血管收缩药仅能提供5-10min牙髓麻醉。对于血管收缩药是禁忌的患者，3%甲哌卡因就显得特别有用。
它还有抗惊厥作用，主要用于解除痉挛和缩短痉挛的持续时间。
使用配比：3%甲哌卡因纯溶液:短效=牙髓20-40min，软组织120-180min.
2%甲哌卡因+1：2万左旋异肾上腺素:中效=牙髓60min，软组织180-300min。
最大推荐剂量：4.4mg/kg，最大推荐剂量每次300mg。按斯康杜尼1.8ml每只计，打5只。
相对效力是普鲁卡因的2倍，与利多卡因及丙胺卡因的效力相当，是阿替卡因效力的2/3，是布比卡因效力的1/4。
毒性是普鲁卡因的2倍，接近丙胺卡因的两倍，和阿替卡因相似（相似或略高），和利多卡因相似（相似或略低）。
代谢：在肝中代谢，但代谢途径不同于利多卡因，1.9h的消除半衰期反映了其代谢途径并不有效。
血管活性：是一种弱的血管扩张药，具有轻微的血管扩张作用，可以不加血管收缩药而单独使用。

起效时间：1.5-2min。
妊娠分类：C类。
哺乳期安全：未知，慎用。
③阿替卡因
安全性和有效性和利多卡因大致相当。
使用配比：碧兰麻是4%含1:10万肾上腺素的阿替卡因。
持续时间：中效=牙髓中60-70min，软组织中180-360min。
最大推荐剂量：7mg/kg，剂量每次500mg，按碧兰麻计，七只。
相对毒性：比普鲁卡因对CNS和CVS毒性更强，比丙胺卡因的毒性稍强，比甲哌卡因及利多卡因的毒性稍弱，毒性远不及布比卡因。除了潜在的CNS毒性和CVS毒性之外，大剂量阿替卡因可诱发高铁血红蛋白血症，阿替卡因具有较高的神经损害（感觉异常）的发生率，但实际情况不明确。
半衰期：较短，因此提高了安全性。5%-10%通过肝细胞色素P450酶代谢的。大多数通过迅速的血浆胆酯酶代谢成主要代谢产物——阿替卡因酸。随后进一步代谢成次要代谢产物——阿替卡因盐酸盐。
血管活性：血管扩张性与利多卡因相当，强于甲哌卡因和丙胺卡因，远弱于普鲁卡因和布比卡因。需加入肾上腺素。
起效时间：浸润麻醉：1-2min，阻滞麻醉：2-3min。起效时间依赖于技术。
半衰期：1.8h。
表面麻醉：不能用。
妊娠分类：C类，必须有明确和强烈的适应证才能在孕妇使用。
哺乳期：建议谨慎使用。
血管收缩药降低局部麻醉药的全身毒性的同时，局部麻醉药增加了血管收缩药的毒性。
肾上腺素是一种自然生成的儿茶酚胺或神经递质，左旋异肾上腺素是合成的儿茶酚胺。二者都可激动肾上腺素能受体，即组织内的儿茶酚胺靶点。
血管收缩药是通过暂时性作用于血管壁的平滑肌而起效的。
血管收缩药的使用仍有争议。由于对血压的影响而不使用血管收缩药，可能是不正确的。不含血管收缩药的纯局麻药物，如3%甲哌卡因，不能提供足够深的麻醉。麻醉深度不够可使疼痛难以控制，反而又能导致由于内源性肾上腺素的释放引起难以预料的血压升高。内源性的释放可能会超过肾上腺素的给药剂量。
在讨论血管收缩药时，切记口腔治疗对患者是有压力的，肾上腺可能在口腔治疗前或治疗期间释放更多的内源性肾上腺素。内源性释放能够增加外源性（注射的）肾上腺素的不利影响。也有认为外源性肾上腺素可以通过直接作用于肾上腺的肾上腺素能受体刺激内源性释放。
局部反应可包括缺血和坏死，而全身反应则包括动脉血压变化、心悸、心律失常，甚至出现室颤、心力衰竭和休克引起的永久性损伤或死亡。药物过量、血管内给药、药物相互作用和不耐受可增加不良反应发生的危险。幸运的是与血管收缩药使用有关的最严重的不良事件是非常短暂的。
肾上腺素最大使用剂量：健康患者，0.2mg每次，有严重心血管疾病患者（ASA分级Ⅲ-Ⅳ级），0.04mg（即20%）。
肾上腺素对系统和组织的作用：①心肌：增加心输出量和心率；②起搏细胞：增大心律失常发生率；③冠状动脉：增加冠状动脉的血流；④血压：提高收缩压；降低舒张压；⑤心血管系统：降低心脏的效率；⑥血管：对皮肤和粘膜的血管起α血管收缩作用，对骨骼肌血管起β2血管扩张作用（低剂量），α血管收缩作用（高剂量）。⑥止血：首先是α血管收缩作用（较高剂量），然后是6h后出现的β2血管扩张作用；⑦呼吸系统：对细支气管平滑肌的β2脉管扩张作用；⑧中枢神经系统：对细支气管平滑肌的β2脉管扩张作用；⑨其它非心脏的影响：增加组织耗氧。降低胰岛素的降血糖作用，导致血糖水平升高。
使用血管收缩药的考量：血压升高->对有脑血管事件病史（脑血管意外和脑卒中）的患者，增加再发生脑血管事件的风险；损伤血管床->有放射治疗病史的患者增加骨坏死的风险；降低胰岛素的降血糖作用->血糖升高，一般可以用在没有其它特殊问题而血糖控制良好的糖尿病患者。
去甲肾上腺素，是一种自然生成的儿茶酚胺，其肾上腺素能受体活性大约90%是α作用，缺乏显著的β2活性，产生的剧烈和持久的血管收缩（止血），很容易产生组织的坏死，特别在腭部组织。
计算和（或）给予局麻药推荐剂量时首先应明白以下必要信息：①选择局麻药的浓度；②血管收缩药稀释的百分比；③标准的卡式安瓿的容量；④每种局麻药的推荐剂量；⑤患者相关的情况，如体重，全身健康状况及用药情况。
标准患者局麻药最大推荐量
阿替卡因：500mg
利多卡因：300mg
甲哌卡因：300mg
自吸式注射器没有在活塞上安装叉针，因为负压的产生不依赖于手工向后拉动药瓶的瓶塞。这些注射器在指环之上有一个紧贴活塞的拇指盘，在注射前，临床医生向前推压拇指盘来进行回抽试验。当使用自吸式注射器时，所有的操作必须在完成正确的回抽试验后进行，注射前先回抽时必要的步骤。

如果注射针被胡乱处置或弯曲，针帽将很容易被刺穿，在使用注射针和再盖帽时都必须格外当心。只要针头暴露，就应当遵守刺伤的防护标准。

美国疾控中心(CDC）和美国国家职业安全和健康研究所（OSHA)针对针刺伤的预防发布了指南。
查了一下那个指南（Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings — 2003）
使用针头绝不应当使用双手操作将盖子盖回，或者使用任何需要使针头面对身体任何部分的技术。使用单手。在拆卸针头前，要把盖子盖上。在用一个针头进行多次注射时，操作者需要在两次注射之间用单手方法把针头盖上。传递没有盖上的针头应当避免。
（回到书）

在加盖铝帽的制作过程中，常会有小气泡（1-2mm）存在于膜片下，因体积非常小，藏匿在铝帽内，临床医生通常不能发现这些气泡。由于它们并不能通过针头，因而不会造成严重的后果。垂直放置时发现铝帽下有大气泡的药瓶应弃用，大气泡可能是局麻药液冷冻或污染的结果。
注射器安装基本步骤

注射器拆卸基本步骤

患者评估

多数健康者为ASAⅠ 级或Ⅱ级，这些患者的治疗方案基本不会改变，严重的不良事件也很少发生。ASAⅢ级患者多有严重系统疾病，可发生较多的不良事件。这类患者如考虑局麻下行口腔治疗，需调整治疗措施以确保患者的安全。ASAⅣ级患者禁忌行择期口腔治疗。
局麻禁忌症：绝对禁忌症，不能安全使用局麻药物或血管收缩药的情况。相对禁忌症，需要谨慎使用局麻药物的情况。
病理性状态
①非典型性血浆胆碱酯酶：损害了酯类局麻药物的代谢能力。可以谨慎使用酯类局麻药物，也可以由酰胺类局麻药物替换。
②高铁血红蛋白血症：血液携氧能力降低的临床综合征。表面麻醉药物苯佐卡因和静脉注射局麻药物丙胺卡因可以导致高铁血红蛋白血症，大剂量的阿替卡因也有发生高铁血红蛋白血症的危险。
③肝脏或肾脏损害：ASAⅢ级的严重肝脏或肾脏功能损害是局麻的相对禁忌症。酯类局麻药物和酰胺类局麻药物都应谨慎使用。特别对于严重肝脏疾病患者而言，阿替卡因比其它局麻药物更有优势，因为它包装在牙科针筒内，当用于口腔内注射时，大部分药物并不经过肝脏代谢。
④心血管疾病和甲状腺功能亢进：ASAⅢ级的心血管疾病和已控制的甲状腺功能亢进是使用高剂量血管收缩药的相对禁忌症。但患者可以使用小剂量的血管收缩药或者选择不加血管收缩药的局麻药物。
⑤心肌梗死：近期的心血管事件如6个月内发生的心肌梗死，是局麻和择期口腔治疗的绝对禁忌症。
⑥心血管意外（CVA）和短暂性脑缺血发作（TIA）：目前推荐口腔治疗延期至发生CVA或TIA后的6个月。1年内仍有14%的患者可再次发生CVA或TIA。
⑦高血压：如果患者没有就医控制血压，择期性的治疗应等到血压控制后再施行。ASAⅡ级的高血压患者，对于口腔治疗没有禁忌，但应建议患者去就诊治疗。对于ASAⅢ级的患者，推荐可以进行必要的口腔治疗，但术中要检测血压水平，患者应该限期就诊治疗高血压（1个月内）。如血压值高于180/110mmHg，所有择期的口腔治疗都应该暂停并尽快请求内科会诊，若出现并发症的话应立即请求会诊。

⑧过敏：避免使用过敏药物，所有含血管收缩药的局麻药物都有亚硫酸氢盐防腐剂。若对其过敏则禁用。对肾上腺素不可能过敏（因为内源性也会分泌肾上腺素的）。
⑨怀孕：健康孕妇为ASAⅡ级。怀孕状态是局麻暂时的相对禁忌症，需要修改治疗方案。中间三个月最安全。使用的局麻药：利多卡因是B级，甲哌卡因和阿替卡因是C级。
⑩阿尔茨海默病和老年痴呆症：局麻药并不会引发该类疾病。“由于中度到重度老年痴呆症患者在合作、定位和制动方面是有困难的，不适合进行局部麻醉或区域麻醉。”
⑪药物间的危害：

⑫非选择性的β受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）、纳多洛尔和噻吗洛尔，由于α肾上腺素的累积，给予含有血管收缩药的局麻药可能会造成血压恶性升高，同时伴有反射性心动过缓。尽量避免使用肾上腺素和左旋异肾上腺素等血管收缩药物。当必须使用时，应限制用量谨慎使用。另外，普萘洛尔会干扰利多卡因的代谢，所以是使用利多卡因的相对禁忌症。

（以上参考：Kathy B.Bassett, Arthur C.DiMarco.口腔局部麻醉学.人民军医出版社，2011年5月第一版.)