龋病2——去龋

2.去龋的标准？什么情况下叫龋坏去净了？
虽然X线片可提示牙体组织已发生脱矿，但却无法显示病损的活动性。如果是静止性病损，则不需要预防和手术治疗。相反，处理活动性病损，可通过改变其生物膜的形成过程来抑制脱矿。静止的病损呈光滑的白色或棕色，常见于患牙的颊面。虽然龋病的进展已被终止，但这种静止的病损就像白色或棕色的组织瘢痕终生不会消失。
静止龋和活动龋。

进行牙体修复的最重要原因是辅助菌斑控制，另外的原因：患牙对冷、热、甜敏感；对牙髓构成危险；曾尝试终止龋病发展结果失败，并且有迹象表明龋损在继续发展；功能被削弱；由于邻接关系的丧失，患牙可能会松动；美观因素。
如果无法获得天然离体牙，用塑料牙来取代是很有必要的，但它并非是一个理想的模型，因为将来的操作对象是人体，所以需要在生物性对象上进行训练。希望读者能遵循以下所阐述的理论，多提问题，并且查阅文献来进一步认同或驳斥当前的操作方法，同时把“牙科手术性治疗”视为一个生物学术语。
目前（21世纪初）去除龋坏的操作方法：”去除龋坏”的过程不仅是去除菌斑，而且要去除大量的釉质以便观察到软化的、感染的牙本质。进一步去除釉牙本质界区域的龋损，直到底部为坚硬的牙本质为止。用尖锐的小挖匙或低速球钻去除接近牙髓表面坏死软化的部分脱矿的牙本质，但不能为了节省时间而用钻针代替挖匙。
牙本质是一个包含着成牙本质细胞突的有生命的组织，因此牙本质和牙髓应该被视为一个独特的功能性实体。口腔生物膜内的代谢产物能伤害牙髓-牙本质复合体，然而大多数龋损的形成和发展缓慢，常需要数月或数年，牙本质能够通过硬化的生理学机制形成防御。
龋病的发展一旦影响到牙本质，牙髓尤其是牙髓-前成牙本质区域就会发生明显的变化。牙髓的炎性反应仅局限于龋损下方的相应牙髓区域。局部组织间隙内液体压力的增加可导致牙髓的急性炎症，这种液体压力可高达60mmHg。缓解这种反应的反馈机制是：炎症区域的渗出液流入附近未感染牙髓组织内的毛细血管；淋巴管引流量的增加也起着重要的作用。
在进行牙体修复治疗之前应提高牙髓和牙本质的防御功能和愈合过程，合理的临床治疗应该符合该原则：即将活动性龋损转化为静止龋。
一旦微生物开始侵入组织，牙医就会面临着是否能去除所有感染的牙本质这一尴尬的问题，简单的回答是：没有可能。

牙本质的软化先于微生物的侵入。然而，微生物可能侵入任何暴露于口腔环境中的、开口的、中空且没有脱矿的牙本质小管中，甚至当所有软化牙本质被去除后，仍有少量细菌残留在牙本质内。这些细菌在修复体下方仍能存活，但是不会对牙体组织造成任何有害的影响。覆于牙髓表面的有着色的且有适当硬度的牙本质应该尽量保留，这样患牙在治疗后就无临床症状，且在牙髓活力测试时反应正常。一旦龋洞洞底有“适当硬度”时，那么猛烈地手工挖除牙髓表面的牙本质是非常不可取的。实验表明：在软化龋坏的牙本质上粘接和使用封闭粘性修复体至少能阻止龋病发展10年以上。
有证据显示，当龋洞形态易于清除菌斑，或者是修复体能封闭窝洞时，感染的、部分软化的牙本质不必去尽。这并不会影响到牙髓的健康，同时龋损也不会继续发展。
牙医在准备进行修复治疗前应慎重考虑，预防性和非手术性治疗应该是首选的方法。
龋损部位分类：
1类：龋损发生于任何患牙的点隙窝沟。
2类：龋损发生于前磨牙和磨牙的邻面。
3类：龋损发生于切牙和尖牙的邻面，未累及切角。
4类：龋损发生于切牙的邻面，累及切角。
5类：龋损发生于患牙的唇颊或舌面的龈1/3，不包括点隙窝沟龋损。
龋损的部位和范围将决定窝洞的外形，而且现在也没有“标准洞型”这种说法。
可塑性修复材料的发展尤其是粘结性修复材料的出现，使牙医能够制备出尽可能小的洞形，因为这些材料能够支持无基的牙体组织。
点隙窝沟龋的处理
为了防止医源性的损伤，在选择治疗方法时应该尽量保守。

（以上参考资料：《龋病学：疾病及其临床处理》，Ole Fejerskov，Edwina Kidd著，樊明文，边专主译，人民卫生出版社，2006年3月第一版）
去除龋坏组织：只有将龋坏的组织去除干净才能查清病变范围和深度。原则上已经龋坏软化的牙本质应彻底去除，以免引起继发龋。侧壁的龋坏，应全部切削净，直至形成由健康釉质和牙本质组成的平直侧壁。髓壁和轴壁的龋坏组织，在中龋洞内，也应彻底去净，建立健康牙本质的洞底。深龋洞内，在不穿通牙髓的前提下应将软龋去净，但若彻底去净有可能导致牙髓暴露时，应保留极近髓角或髓室区的少许软龋，并按余留龋先进行治疗。通常用挖器剔挖病变组织最好，在剔挖病变组织时，应当注意将着力点从洞周围往中央剔挖，不能将着力点放在洞底中央。
牙本质龋去净的临床判断，可以根据洞内牙本质的硬度和颜色来确定。龋坏牙本质一般呈深褐色、质软、探针易刺入，去净后，洞内牙本质应接近正常牙本质的颜色和光泽度，质地坚硬。慢性龋进展慢、修复性牙本质形成较多，龋坏的前锋区可脱矿变色，但随着再矿化的修复，又重新变硬，这种再矿化的牙本质通常较正常牙本质颜色深。因此，慢性龋可允许洞底牙本质颜色略深，只要硬度已近正常，在牙钻磨削时，牙本质呈粉状，即可不必去除。
（以上参考资料：《实用龋病学》，周学东、岳松龄主编，人民卫生出版社，2008年11月第1版）
龋损管理的专家共识(Managing Carious Lesions)
随着对龋病认识的深入和大量去龋方法临床试验证据的出现，传统的去龋方法需要进一步改进。2015年2月国际龋病共识协作组(ICCC)的推荐规范。
生物膜活性的变化引起脱矿与再矿化失衡，导致牙体硬组织脱矿，临床表现就是龋损。龋病不是通过去除细菌即可治愈的感染性疾病，相反，它可以通过控制诱发因素实施管理。
考虑到龋病的病理学因素，去龋的目的并不仅仅是为了除菌，修复前窝洞消毒以杀死所有剩余细菌的理由不充分。细菌代谢产物对牙髓的影响需要更深入的研究。已脱矿但结构完整的牙本质可以再矿化，应保留。
修复治疗的目的：①控制特定部位的生物膜和龋活跃性；②利用粘接材料封闭冠部保护牙髓-牙本质复合体，终止龋损活跃性；③恢复牙齿的功能、形态及美观。
基于循证医学，去龋的目的是为修复体提供足够的粘接以延长修复体的寿命。
去龋的指导原则：①保留未脱矿和可再矿化的组织；②修复材料与侧壁正常牙本质和洞缘正常釉质粘接，以获得良好的封闭；③避免不适、疼痛和牙科恐惧症，应采取不会引起或减轻焦虑疼痛的方法；④保留牙髓活力，避免去除近髓牙本质以防牙髓暴露，如需要可保留近髓的软化牙本质，避免牙髓暴露非常有助于延长牙齿寿命，降低治疗费用；⑤最大程度地延长修复体寿命，尽量去除软化牙本质，使修复体获得足够的体积和强度。
对深龋（影像学上龋损已达牙本质的近髓1/3或1/4，或有牙髓暴露的风险），应优先保护牙髓健康。对于浅层或中层深龋（影像学上未达牙本质近髓1/3或1/4），延长修复体寿命更加重要。
龋坏牙本质分类：
①软化牙本质：在牙科器械加压时发生变形，使用尖锐的手用挖器用很小的力量即可刮除软化牙本质。
②皮革化牙本质：在牙科器械加压时不变形，无需太大力量即可被去除。皮革化牙本质是软化牙本质和韧化牙本质之间的一种过渡，与韧化牙本质的区别很小。一般只出现在龋活跃性较低或龋损已停止的龋洞内。
③韧化牙本质：在手用挖器刮除时有抵抗力，需要一定的力量才能去除。
④硬化牙本质：硬器械探查时需要加压，仅锋利器械或牙钻可以去除。探针加压划过牙本质时可以听到刺耳的刮擦音。
龋损分类：本共识推荐的干预措施适用于以下情况：①乳牙与恒牙（治疗方式存在区别）；②龋损达牙本质且未静止；③无不可逆性牙髓炎症状（无自发性疼痛症状）。
传统的完全去龋方法是一种非选择性去龋方法，窝洞所有部分（侧壁和髓壁）的去龋止点采用同一标准，去除脱矿牙本质，仅保留硬化牙本质。这种较为激进的方式已经不再提倡。
ICCC推荐使用选择性去龋（selective removal）。
为了获得最佳的粘接封闭性，窝洞边缘应为健康的牙釉质。窝洞侧壁应为硬化牙本质，即与健康牙本质有类似的触感，例如用探针或手用挖匙划过牙本质表面时有刮擦音。在去除足够龋坏组织以提供永久修复体充填空间的同时，窝洞髓壁应保留韧化牙本质，以避免露髓。
选择性去龋的标准：窝洞边缘预备至健康牙釉质，窝洞侧壁预备至硬化牙本质。窝洞髓壁去龋止点可根据龋损深度确定：X线片上龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4，预备至韧化牙本质；X线片上龋损超过牙本质近髓1/3或1/4，可保留软化牙本质，以避免牙髓暴露。

3个推荐去龋方法，根据龋损深度及牙列不同进行选择：
①选择性去龋至韧化牙本质：髓壁去龋至韧化牙本质，侧壁去龋至硬化牙本质。如果髓壁有“皮革化”牙本质，则应该保留。该方法适用于乳牙和恒牙的浅、中层牙本质龋（如影像学显示龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4）。对于更深的龋损，此方法可能产生敏感或意外露髓，应考虑其它去龋方法。
②选择性去龋至软化牙本质：髓壁保留近髓处软化牙本质，以避免露髓，保留牙髓活力，侧壁牙本质去龋至硬化牙本质，以利于永久修复体的严密封闭。该方法适用于深龋（如影像学显示龋损超过牙本质近髓1/3或1/4）。与非选择性去龋至硬化牙本质以及选择性去龋至韧化牙本质这两种方式相比，选择性去龋至软化牙本质可显著降低露髓风险。
③分步去龋法（stepwise technique）：将去龋分两步完成。第一次治疗时，保留近髓软化牙本质，侧壁去龋至硬化牙本质，以利于完全和持久的窝洞密封。窝洞暂时封闭6个月，最长封闭时间为12个月。第二次复诊时，去除充填材料，去除第一次残留的龋坏牙本质至皮革化牙本质。有学者建议可省略第二次去龋步骤。乳牙建议采用去龋至软化牙本质的方式，不建议使用分布去龋法。
去龋工具：研究表明，手工器械去龋或化学-机械去龋更具优势，但证据较弱。这两种去龋方法相比其它方法更能减少患者的疼痛及不适感。
几种特殊的龋病治疗方式：ART，金属预成冠(Hall)。
预备后的窝洞的处理：现在认为窝洞消毒并不是必要的。研究表明，窝洞消毒对充填体生存率没有影响，反而会增加治疗时间及成本。
氢氧化钙抗菌作用的重要性有限，剩余脱矿牙本质的再矿化可能受牙髓调节，并不需要衬洞。尽管某些衬洞剂可能有促进牙本质生成和减轻牙髓炎症的作用，但目前研究证据欠缺，且两者的临床相关性不明确。使用可导热充填材料（银汞合金）时，衬洞可显著隔绝温度对牙髓的刺激。使用树脂充填时，衬洞可以隔绝单体渗入牙本质小管引起的刺激。
对特定修复材料的选择没有证据支持。
临床建议：①龋病的预防是龋病管理的方式之一，对于已经存在的龋损，口腔医生应指导患者控制龋活跃性，以保存牙体组织，避免充填治疗，延长牙齿寿命（强推荐）；②当龋损不可清洁且不适于采用封闭治疗时，应采用充填修复治疗（强推荐）；③修复治疗旨在辅助控制生物膜，保护牙髓-牙本质复合体，恢复患牙功能、形态及美观。去除龋坏组织的目的在于为永久修复体创造条件，保留健康和可再矿化的组织，获得完善的严密封闭，维护牙髓健康，最大程度地提高修复成功率。建议使用能减少患者焦虑、疼痛及不适感的方法（强推荐）；④对于深龋，保护牙髓健康优于修复成功。对于浅、中层牙本质龋，修复体的寿命则更为重要（强推荐）；⑤浅、中层牙本质龋的治疗，应选择性去龋至韧化牙本质（弱推荐）；⑥牙本质深龋（影像学显示龋损深至牙本质近髓1/3-1/4）的治疗，应选择性去龋至软化牙本质（强推荐）；⑦恒牙深龋的治疗可采用分步去龋法（强推荐）；⑧牙本质硬度是评价、描述和去除龋损时的首要标准。尚无充足证据明确推荐某一具体的去龋方法（弱推荐）；⑨无明确证据支持窝洞消毒，使用衬洞的证据缺乏（弱推荐）；⑩目前尚无确定不同方法去龋后修复治疗方法的推荐规范（弱推荐）。
活髓牙龋损临床决策树（来自共识的英文原文）

（以上参考文献：
陈智卢展民.龋损管理：龋坏组织去除的专家共识.中华口腔医学杂志，2016年12月,51(12):712-716.
F.Schwedicke, J.E.Frencken, et al. Managing Carious Lesions:Consensus Recommendations on Carious Tissus Removal. Advances in Dental Research 2016, Vol. 28(2) 58-67. DOI:10.1177/0022034516639271
前者是后者的翻译）
总结：
龋病修复治疗应考虑牙髓牙本质复合体的生物学特性，临床上不可能完全去除感染牙本质。为了防止医源性的损伤，在选择治疗方法时应该尽量保守。
临床去龋策略：
牙釉质及洞侧壁：彻底去净，至健康牙釉质或硬化牙本质。
髓壁：根据龋损深度，牙髓状况选择性去龋。
龋坏牙本质的分类

对髓壁龋坏的处理：
深龋的判断标准：影像学显示龋损超过牙本质近髓1/3或1/4。（具体是1/3还是1/4，我的理解是根据临床情况灵活掌握，激进一点就选1/4，保守一点就选1/3）
浅、中龋：去除皮革化牙本质，保留韧化牙本质。
深龋：选择性去龋。
①去龋至髓壁保留近髓处软化牙本质，以避免露髓，保留牙髓活力。
②将去龋分两步完成。第一次治疗时，保留近髓软化牙本质，侧壁去龋至硬化牙本质，以利于完全和持久的窝洞密封。窝洞暂时封闭6个月，最长封闭时间为12个月。第二次复诊时，去除充填材料，去除第一次残留的龋坏牙本质至皮革化牙本质。
没有证据支持窝洞消毒和衬洞。
（在临床上，对龋病我最大的问题就是深龋去龋啦。经常很纠结，觉得差不多了，但是用挖匙随便一挖感觉还是有软的地方，患者已经很敏感了。硬度才是去龋的最终标准，总结一下，对于没有穿髓风险的，去到皮革化牙本质（如果有）或者韧化牙本质，即不会被轻易刮下来的地方就可以了。如果有穿髓风险的，可以保留部分软化牙本质，留待二次去龋（这个临床上我很少用，要么直接充填，要么就做根管了）或者直接充填。另外对衬洞的使用，我现在都是用光固化氢氧化钙（钙思莫），不知道是不是属于安慰剂。等着实操一下吧。）