龋病3——窝洞制备

3.洞型预备标准？分颌面一类洞，邻颌二类洞，颈部五类洞三种吧。
窝洞分类：
Ⅰ 类：龋损发生在牙体发育点隙沟裂内所制备的窝洞。包括磨牙和前磨牙咬合面的点隙沟裂洞，下磨牙颊面和上磨牙腭面的沟、切牙舌面窝内的洞。
Ⅱ类：龋损发生在前磨牙和磨牙邻面所制备的洞。如邻面龋损破坏到咬合面所制备的窝洞。
Ⅲ类：龋损发生在前牙邻面所制备的洞。如病变扩大到牙的舌面或唇面，所制备的洞也属于此类。
Ⅳ类：龋损发生在前牙邻面并破坏了切角所制备的洞。
Ⅴ类：龋损发生在所有牙唇、舌、颊面颈1/3区域所制备的洞，但未累及该面的点隙沟裂者。
窝洞的结构（虽然现在树脂充填的窝洞不像这样了，但是预备嵌体啥的还是有用的。）
①洞壁：经过制备具特定形状的洞形，洞的内壁构成洞壁（walls）。内壁又分为侧壁和髓壁。侧壁是与牙表面相垂直的洞壁，平而直，在冠部由釉质壁和牙本质壁所组成，在根部由牙骨质壁和牙本质壁所组成。髓壁为位于洞底，被覆于牙髓，与侧壁相垂直的洞壁。洞壁可按其与内壁相邻近的牙面命名，如一个牙合面洞具有4个侧壁：颊壁、近中壁、舌壁、远中壁，位于洞底的髓壁，位于轴面洞底的为轴壁，牙轴面洞近牙颈的侧壁称为颈（龈）壁。

②洞角：窝洞内壁与内壁相交处，形成洞角（angles）。两个内壁相交成为线角（line angles)，三个内壁相交成为点角(point angles），线角与点角都位于牙本质。
③洞缘：是洞壁与牙面交接而成的窝洞边缘。
窝洞制备的基本原则：①局部与全身的关系：充分认识备洞是在生活的器官-牙齿上进行手术，与全身有密切的联系，即使无髓牙或死髓牙也是如此。②尽量去除病变组织：备洞时将所有病变组织去除干净，对治疗效果非常重要。如果遗留一点病变组织，将会继续发生龋病病变。所谓病变组织是指坏死崩溃的和感染的牙体组织，不包括脱矿而无感染的牙本质，后者是可以保留的。③保护牙髓和牙周组织：备洞时应充分了解牙体、牙周组织的结构、性质、形态；牙体组织的厚度、硬度、髓腔的形态、髓角的位置和高低等，注意保护牙髓和牙周组织，避免对其造成的意外损伤。④尽量保留健康牙体组织：对维持牙体组织原有的坚硬度，恢复牙齿的功能至关重要。
窝洞制备的基本步骤：①打开洞口查清病变：邻面龋洞，如靠近龋洞的邻面边缘嵴和洞的颊、舌侧均完整，就必须将牙合面邻近龋洞的边缘嵴钻掉一部分，才能使洞敞开，以便进一步查清病变范围和深度，以及有无髓腔穿通情况。具体磨除部位要视龋损破坏的具体部位定。后牙邻面牙颈部的洞，则可以从颊面（下后牙）或腭侧（上后牙）进入洞内，不要从咬合面进入。②去除龋坏组织：略。③制备窝洞外形：窝洞的外形设计根据病变的范围来决定。基本原则是尽可能的去除龋坏组织，保留健康的牙体组织，外形可根据龋损的大小、累及的牙面设计。窝洞的外形制备应尽量保留牙尖、牙嵴，包括边缘嵴、横嵴、斜嵴、三角嵴等牙的自洁部位。窝洞的外形线呈圆钝的曲线，圆钝的转角能尽量减少应力集中。将一切病变部分和可以病变部分包括进去，一些邻近的可被探针插入的点隙沟也应该包括进去，但仅为沟裂染色则不需预防性扩展。保留牙体硬组织，特别是边缘嵴和牙尖，可保证牙的坚牢性，不致在修复后承受咀嚼压力时将牙体咬破。外形的边缘必须建立在牙刷易清洁和唾液易于冲洗的表面，如邻面洞的颊侧和舌侧边缘必须设计在触点（面）以外的牙面上。在牙合面，不能把洞的边缘作在点隙沟裂内。外形必须建立在有健康牙本质支撑的部位上，特别是承受咀嚼压力的部位。外形必须是圆缓的曲线，不能有狭窄的区域。④制备抗力形：抗力形是使修复体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。它表现为修复体承受咬合力与余留牙齿硬组织质检内应力的展现。抗力形的设计，应使应力得以均匀地分布于修复体和牙齿硬组织上，减少应力的集中。抗力形的基本结构：a.窝洞深度：后牙洞深以达到釉牙本质界下0.2-0.5mm为宜。前牙可达到釉牙本质界的牙本质面。龋坏超过上述深度，备洞后垫底时，至少应留出上述深度的窝洞，以容纳足够厚度的修复材料；b.箱状结构：底平壁直，侧壁与洞底相垂直，各侧壁之间相互平行；c.阶梯结构：双面洞的洞底应形成阶梯以均匀分担咬合力，包括龈壁、轴壁、髓壁、近远中侧壁。窝洞抗力形设计：去除无机釉，去除脆弱牙体硬组织，洞缘外形线要求为圆钝曲线。⑤制备固位形：是使修复体能保留于窝洞内，承受牙合力后不移位、不脱落的特定形状，在修复材料与牙体组织间不具有黏结性时，修复体留持在洞内主要靠密合的摩擦力和洞口小于洞底的机械嵌合力。主要有：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位等。⑥清理窝洞。
（以上参考资料：《实用龋病学》，周学东、岳松龄主编，人民卫生出版社，2008年11月第1版）
微创治疗的理念：在牙科领域，微创牙科学的理念最早实践于龋病的相关领域，包括：基于早发现、早预防的疾病风险评估；外源性和内源性再矿化；使用系列修复体、生物相容性牙科材料和器械；只有在必要时或疾病控制以后才进行手术治疗，手术的范围尽可能限制在病变范围，尽可能保护正常组织。
牙体缺损修复治疗的洞形预备越来越趋于保守。
在洞形设计时尽量避开咬合接触部位，尽可能保留患牙原有的生理牙合面形态，即功能牙尖斜面，尽量少破坏患牙的正中牙合和侧方牙合运动轨迹，避免因充填修复治疗造成新的牙合干扰。
当牙本质缺失时，无机釉质受力极易崩失。大多数学者主张备洞时去除无机釉。在牙体缺损修复治疗过程中要避免过度磨除牙本质，以免人为造成新的无基釉。对于美观功能要求高而承受牙合力较小的前牙充填修复部位，可适当保留无基釉，采用粘接修复术保证充填修复体的美观性能。
树脂直接修复的牙体预备
前牙
Ⅰ 类洞：前牙的Ⅰ 类洞多见于上颌切牙舌侧窝龋坏造成的缺损。较少涉及美观问题，固位力也好。去净腐质后大多无须制备标准Ⅰ 类洞形，可最大限度地保留健康牙体组织。使用磷酸酸蚀粘结技术用于处理牙釉质界面，并使用全酸蚀或自酸蚀粘结技术用于处理牙本质界面。
Ⅲ类洞：局限于牙釉质深度的浅表缺损，只需由舌侧入路去除所有腐质和变色的牙釉质，无需制备标准Ⅲ类洞形和倒凹，尽量保留唇面的健康牙釉质，只形成浅碟状洞形即可。

进展到牙本质深度的缺损，除非龋坏已涉及唇面，都应尽量从舌侧入路，去除所有腐质以及可能影响美观的变色牙釉质和牙本质，特别需注意去除釉牙本质界处深染的牙本质。应尽量保留唇面的健康牙釉质，即使是唇面只剩下无基釉也应尽量保留，这样有利于保持原有天然牙唇面的形态和质地，同时也可以提高粘接强度。如果龋损波及唇面，去腐时可从唇侧入路，以保留抗力强大的舌侧边缘嵴；对排列拥挤错位的牙齿遵循操作方便、破坏牙体组织少的原则寻找入径。开扩洞口时钻针从相当于釉牙本质界的位置进入，以免伤及邻牙。如果缺损达到根面，去除腐质后根方的洞缘没有牙釉质存留，应使用牙本质粘接系统处理根方洞壁的牙本质和其它部位的牙本质，牙釉质处备洞斜面，并使用磷酸酸蚀粘结技术。一般无须在舌窝中制备帮助固位的鸠尾形，无基釉内表面可以用磷酸酸蚀粘接技术从洞内进行处理。为了使充填材料和剩余牙体组织交界面处的色泽有良好的过渡，需要在非咬合面的洞缘牙釉质上制备洞斜面。使用金刚砂车针在洞缘处釉质表面制备一个宽约1mm，约呈45°角的斜面。洞斜面的缺点是窝洞外缘线的终止点不明确，用牙色材料修复时易超填形成飞边。另外，较薄的充填体边缘受力时易折断，使修复体边缘产生缺陷。所以，承受咬合的部位不制备洞斜面，防止将来充填体边缘部分碎裂。为保证修复体的边缘厚度，明确窝洞外缘线的终止点，防止飞边产生，可采用凹形斜面。凹形斜面一般使用杵状金刚砂钻将洞缘釉质厚度的外2/3磨成凹形，使窝洞的外缘与充填体呈90°角的接触关系。凹形斜面既保证了充填体的边缘厚度从而增加了抗力，又可像传统洞缘斜面一样增加牙釉质的粘接面积，即使在直接受力部位也可以使用。

Ⅳ类洞：是前牙邻面破坏累及切角的牙体组织缺损，多因大面积龋坏和外伤造成。固位力是最优先要考虑的因素。第一步需先去净腐质，再去除切断薄弱的无基釉。然后在唇面釉质上制备不少于1mm宽的洞斜面，牙釉质厚度大的区域斜面可宽些。如果需要增加固位力，可在舌窝中制备鸠尾固位形。关于树脂材料色泽的选择，使用多色复合树脂分层充填技术时，应在缺损处舌侧面使用具有一定遮色效果的牙本质色或体部色复合树脂，而在唇面部位则使用半透明的牙釉质色树脂，从而模拟天然牙的色泽和质地。
Ⅴ类洞：是前牙唇面牙颈部的缺损形成的窝洞，这一部位不直接承受咬合力，因此固位力和美学效果成为首要考虑的因素。无须制备标准的V类洞洞形，健康的牙体组织得以最大限度的保存。最常见为楔状缺损，表面多为硬化牙本质(sclerotic dentin)，修复前应去除表面的附着物，并将其打磨粗糙，以便于粘接系统的处理和渗透。注意术区隔离，保证粘接面的干燥。牙颈部的色泽明度较低、彩度较高，在选择相匹配的树脂时应加以考虑，以使用牙本质色或体部色树脂为宜。
后牙
Ⅰ 类洞：后牙咬合面釉柱向窝沟方向聚拢，在咬合面洞缘常规预备时已经切割了釉柱，可以获得足够的粘接固位力。当窝洞较小、洞斜面的位置位于咬合接触区时，过薄的树脂材料很容易在此处折断。备洞完成后还要重点检查一下咬合关系，尤其注意检查对颌牙功能牙尖在正中颌以及非正中颌时的接触点是否位于窝洞边缘，洞缘线应避开咬合接触区。
Ⅱ类洞：咬合面部分与Ⅰ 类洞相似，当咬合面无龋损时，去净邻面腐质后视咬合接触和牙合力情况决定是否做固位形。如果没有明显的牙合力负担，可不必向中央窝扩展制备标准的鸠尾固位形。若所受牙合力不大，为增加固位力，可在颊轴线角及舌轴线角处制作固位沟。如咬合面窝沟有龋损，应在去净腐质后的外形基础上考虑固位抗力形的制备。邻面颊舌壁应尽可能地保留相邻牙的自然接触关系，可适当考虑向自洁区的扩展。颊舌侧壁的釉质边缘应制备与表面呈45°角的洞斜面，研究表明，颊舌侧的洞斜面可以有效地减少边缘微渗漏。当龈壁有足够的釉质时可制备短斜面；龈壁接近釉牙骨质界时应与牙长轴垂直而不做斜面。如果在龈壁存留悬釉，可将龈壁制备呈内斜面而加以保留，以增加龈壁的封闭性。

对于较大面积涉及牙尖缺损的病例，如果选择直接粘接修复，需要适当磨除部分牙合面的牙体组织，使树脂修复体形成类似于高嵌体的形状，以避免剩余牙尖的折裂。
中等深度的窝洞不需要进行特殊的护髓处理，对深窝洞也仅需在近髓处使用少量护髓剂。
(以上参考资料：《牙体牙髓病学》,高学军岳林.北京大学医学出版社.2013年12月第2版.)
有研究试图通过对复合树脂块施加不同角度的力，以了解不同施力角度对树脂块抗力值得影响。结果显示施力角度不同，树脂块所受剪切力值有明显差异，临床观察不同位置树脂充填体整体松动、脱落情况也有明显差异。楔状缺损、切角缺损的复合树脂充填体在某一方向脱位时，均无牙体组织阻挡，充填体脱落率明显提高。树脂突为脆性材料，易被折断，但却有较强的抗压能力，故树脂块受水平剪切应力时最先遭到破坏。对于牙本质，树脂突伸入到牙本质小管中，其对抗与牙本质小管同向力的能力最强。充分发挥粘结剂的粘接作用，尽量把充填体受的水平方向上的剪切应力转化成垂直方向，从而达到增强充填体固位的目的，要实现力的转化须通过洞形的结构改变完成。作者认为复合树脂充填牙体无需预备固位洞形的观点有待商榷。临床上常见的盒形洞复合树脂充填体整体松动后滑落到近远中牙间隙内，楔状缺损与切角缺损充填后充填体脱落的现象，易形成整体松动的树脂修复体，在某一方向均无牙体组织来转化此方向的水平分力，不能有效的阻止复合树脂充填体沿受力方向移位。所以这些充填体脱落，应与洞形缺乏受力方向的转化不无关系。鸠尾的峡部，固位沟和侧翼的内侧面，均有阻止充填体水平移位的功能，当充填体受近远中、颊舌向的水平力时，鸠尾、固位沟、侧翼等结构均能将充填体所受的水平力转化成垂直向的力，而垂直向的力对复合树脂的固位破坏较小，传统的固位结构仍是复合树脂固位不可缺少的。
（作者的观点，复合树脂充填仍然需要一定的固位形，但是作者只是做了体外的实验，没有临床试验证据，尤其是对照实验的证据。可能证据并不充分。不过在备洞的时候在可能的情况下尽量让充填体在运动方向上有牙体阻挡还是可以的，比如楔缺的时候，在近远中备一个小凹槽。我导师临床上就是这么操作的。)
(参考资料：刘战义,王怡莹,何晓丽.复合树脂充填体受不同方向力时固位差异分析.口腔颌面修复学杂志,2018年1月，19(1):19-21.）
今天比较短，补充一点G.V.Black的资料吧。
（以下来自维基百科：https://en.wikipedia.org/wiki/Greene_Vardiman_Black 和 http://www.gvblackdentalsociety.org/about-us/dr-gv-black-history)
Greene Vardiman Black(1836-1915)，常写作G.V.Black，是美国现代牙科学的创立者。他是牙科手术学（operative dentistry）之父。他1836年8月3日出生于伊利诺伊州温彻斯特附近，父母是William和Mary Black。他在一个农场度过他的童年并很快发展了对自然界的兴趣。在17岁的时候，他在他的哥哥Thomas G.Black博士的帮助下开始学医。在1857年，他遇到J.C.Speer博士，在他的指导下学习临床牙科学。在内战中，他成为联邦军的一名侦查员。内战结束后，他搬到伊利诺伊州的杰克逊维尔。在那里他开始了牙科学领域的临床和研究职业生涯。他以学徒身份学习牙科学20个月（这在那个时候是很普遍的）。他1890年开始在爱荷华州州立大学牙科学系任教，直到搬到芝加哥。
他研究了牙科学的很多领域，包括氟牙症的病因，以及理想的龋病窝洞预备。他的一个发明是脚踏的牙钻。他也因他的牙体预备原则而知名。在这些原则里，他提出了适当的方法用来预备牙体以供充填。这些预备方法使用了工程学原则和材料科学以最大化银汞合金充填的强度和固位，同时最小化牙体的损伤，以减少牙髓暴露的可能。”预防性扩展”这样的原则在今天的牙医社群中仍然很有名。这代表了Black的观点，即牙医应当在窝洞制备时包含更多的目前没有龋坏的窝沟点隙，以防止这些窝沟点隙在未来发生龋坏。尽管今天的牙科学已经改变了观点，关注于更小的创伤。Black在1896年在他的《牙科手术学指南》（Manual of Operative Dentistry)里阐述了自己的观点。进一步的，他形成了“Black龋损分类法”，这在今天仍然在使用。从那以后，只有一个分类被加进去。
为了发展一个标准的窝洞预备的方法，G.V.Black尝试了多种银汞合金混合物。在多年实验以后，他在1895年发表了《平衡银汞合金配方》（balanced amalgam formula）。这个配方及其改进成为了金标准，直到后来的70余年都是如此。Black的儿子，Arthur继续其父亲的道路(legacy)，继续牙科研究，为科学的牙科教育的重要性争取学术和政治的支持，使牙医接受大学教育成为强制要求。
G.V.Black是西北大学牙学院的第二任院长，在那里他的画像一直挂到2001年这个学校关闭。他的塑像矗立在芝加哥的林肯公园。他也在1995年2月25日被列入国际牙科学名人殿堂。

车针的分类：
按材料不同：钢钻针、碳钨钢钻、金刚砂钻针、石尖等。
按功能：切割钻、磨光钻。
切削方式：刃(blade)切削和磨砂(point)切削。
钢钻针：即钨钢钻头，坚硬耐高温，可以用于任何速度的手机。缺点是较脆。工作头是以焊接方式与不锈钢制的柄连为一体，因此偶有从该处折断的现象。头部外形，基本外形有球形、倒锥形、平头圆柱形、尖头锥柱形、梨形等。①圆钻（球钻，round bur）：工作端为有多刃缘的球体，切割面呈凹面。用途：主要用于窝洞的开扩、去腐、开髓、揭顶和去髓角等精确操作；在低速手机时，可根据术者手感压力判知腐质、正常牙质和穿髓等的感觉。②倒锥钻（inverted bur)：工作端为倒锥形，钻侧及钻端均有刃缘。一般用于倒凹的形成、洞底的平整和邻面洞侧壁的修整。③平头裂沟状钻：其刃侧壁相互平行。分单纯直刃和有横槽直刃形。④尖锥形裂沟状钻：分单纯直刃形和有横槽直刃形，用于外开形窝洞的制备。⑤特殊类型钻：a.末端切削钻：切刃仅在钻针头部的顶端而侧壁无刃，用于龈下洞壁的制备。b.银汞合金修整钻。略。
金刚砂钻针（diamond instruments）
①依靠钻针上的砂粒进行点状消磨的钻针，又称磨砂钻。其特点是使用寿命长，切削效率高，使用时需要点状磨削，因此对牙齿的切削扭力小，切削面更平整，有利于保留健康牙体硬组织。②金刚砂钻的结构组成分为三部分，制作方法是采用电镀法。金刚砂颗粒有粗（150-125微米）、中（125-88微米）、细（88-44微米）和超微（44-36微米）颗粒之分。厂家通常用柄部的颜色环来标识头部不同粗细的颗粒：超微颗粒为黄色，细颗粒为红色，中颗粒为蓝色或无色，粗颗粒为绿色。③可用于切割、牙体预备或修复体的磨光等。工作端电镀的金刚砂颗粒磨损后，钻针丧失切割能力或切割能力下降。
石尖类（stone bur）
工作端是由不同磨砂颗粒粘接而成的各种人造磨石。①粗石尖：磨砂颗粒较大，有切割功效，被切割表面粗糙。可用于磨除釉质、调磨牙尖、磨改修复体和充填体的粗磨光。②细石尖：磨砂颗粒较细小，有如细锉的功效，被磨除表面较光滑。主要用于修复体的磨光。用石尖磨除牙齿组织时，因产热较多，应采用低速牙钻、断续磨除，以免损伤牙髓。可以使用金刚砂石盘等工具对石尖的外形进行改磨。
其它类
①抛光钻：工作端光滑无刃，由一些有弹性的物质，如橡胶制成，表面有研磨料涂层（不同颜色）。有各种大小及形态，如锥形、倒锥形和柱形等的抛光钻。用于牙体修复体的研磨与抛光。
②橡皮钻：工作端由磨石粉与橡胶粘结而成，有各种形态如火焰状、轮状、杯状，分别又有粗细大小之分。可用于修复体的磨光，为牙体修复最常用的磨光器械。常与浮石粉或研磨膏一起使用。
③磨光砂片：为塑料或纸质砂片，仅一面涂砂，有粗细之分。主要用于磨光复合树脂充填体。
④刷轮和布轮：用于嵌体和冠修复体磨光的口腔外操作，可与研磨膏一起使用。布轮主要用于修复体的最后细抛光。
(以上参考：《牙体牙髓病学》,高学军岳林.北京大学医学出版社.2013年12月第2版.)