牙科中预防和治疗性使用抗生素

读书笔记，感谢作者。

治疗牙源性感染
有的牙源性感染会致命的，需要小心评估，选择排脓方法和抗生素治疗，以达到适当的治疗效果。最近20年来，由于抗生素滥用导致的耐药菌感染，以及人群预期寿命的提高，大量患者有严重疾病或者免疫抑制，使得口腔感染的问题更加严重。在口腔感染中选择和使用抗生素的基本原则在下面描述。
口腔感染的菌丛(Oral Flora of Odontogenic Infections)
口腔内不是一个简单的环境。尽管代表性的微生物可以在整个口腔里被发现，一定区域如舌，牙齿表面，龈沟，唾液腺倾向于定植特定的微生物。定量研究显示专性厌氧菌组成口腔菌丛的一个很大并且很重要的部分。在口腔菌丛中，链球菌，消化链球菌，韦荣球菌，乳酸菌，棒状杆菌占了80%以上。专性需氧革兰氏阴性杆菌（Facultative aerobic Gram-negative rods）在健康成人体内并不多见，但是在有严重疾病，或者住院患者，以及老年患者中它们常被检出。
绝大多数口腔感染是细菌感染的结果，这些细菌多定植于菌斑，舌头，唾液腺或者龈沟内。在龋病中，变形链球菌是占主导地位的微生物。在牙龈炎患者中，革兰氏阴性厌氧杆菌占优势，其中中间普氏菌（Prevotella intermedia)是主要的致病菌。在牙周炎患者中，革兰氏阴性厌氧菌占优势，其中牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis)占优势。在牙源性化脓性感染中（根尖周脓肿）或者面部深区感染中，常有多种微生物感染，如melaninogen Bacteroides(不知道咋翻），牙龈梭形菌，消化链球菌，放线菌，链球菌等。最后，除了对个别有严重的未确诊疾病的患者，专性需氧革兰氏阴性菌以及葡萄球菌不是常见的致病菌。这些细菌在口腔内可形成龈上菌斑和龈下菌斑。在龈沟处形成的菌斑主要由革兰氏阳性，专性需要或微需氧的球菌或杆菌组成，龈缘以下的菌斑主要由革兰氏阴性厌氧菌和包括螺旋体的可动菌组成。
多数口腔内感染是混合性的，通常至少有两种细菌占优势。
口腔感染的治疗原则
首先要评估患者感染的严重性。通过临床检查来确定。
其次要评估患者的防御能力。牙医必须意识到任何患者所患有的疾病或者正在服用的药物都对患者的情况有副作用。需要使用抗生素的情况包括：菌血症，免疫抑制，器官移植，没有良好控制的糖尿病等。对于简单的外伤后水肿，牙髓炎或创伤引起的疼痛，小的局限性脓肿，非重要牙齿的瘘管，牙周组织炎症，干槽症，以及牙龈炎，没有必要使用抗生素。
第三步是手术治疗，包括切开排脓，去除坏死组织。需要进行根管治疗或者受炎症影响需要拔除的牙齿要优先处理。
第四步是根据经验使用抗生素，主要依据最大可能致病菌的知识。
最后，再次检查患者，评估患者对治疗的反应，注意任何副作用或副反应。治疗作用应该在采取治疗措施后48小时内起作用，并且治疗措施要在症状缓解后继续3天。这些措施确保了患者能获得最大的治疗效益并且有最小的风险。
具体的药物
①青霉素（Penicillins）
药理作用：抑制细菌细胞壁的合成。
敏感菌：需氧革兰氏阳性杆菌，厌氧的革兰氏阳性/阴性球菌。广谱的相关的厌氧菌。
无效菌：需氧革兰氏阴性杆菌
耐药性：由于有β-内酰胺酶，细菌对其耐药性增加，如拟杆菌和普氏菌。
应用：初始治疗时使用（氨苄青霉素/青霉素V口服或青霉素G静脉注射）仍十分合适。一百五十万单位青霉素V每6小时，空腹或饭后2小时。
半合成的青霉素，如阿莫西林和ampicillin（氨比西林），与青霉素有相同的作用机制和抗菌谱。但比起青霉素，它们对需氧革兰氏阴性杆菌更有效。阿莫西林与氨比西林相比口服吸收更好，且不受进食影响。建议用量：阿莫西林500mg每8小时。
为了对付β-内酰胺酶耐药性，出现了含β-内酰胺酶抑制剂的药物。如含舒巴坦(sulbactam）的氨比西林，以及含克拉维酸（clavulanic acid）的阿莫西林等，使这些抗生素的抗菌谱扩展到需氧菌和厌氧菌。对于含克拉维酸（clavulanic acid）的阿莫西林，建议每8小时口服625mg。
副反应：最严重的是过敏（人群中3%-5%）。包括温和的皮肤反应，如痒，斑丘疹，荨麻疹，风疹等，以及威胁生命的反应，如过敏性休克(罕见，4/10000-4/100000)，尤其在口服以后。
孕期使用：安全的。
毒性：只有在肾衰竭的时候需要调整用量。
②先锋霉素族抗生素（ Cephalosporins）
作用机制与青霉素相同。口服第一代先锋霉素（头孢氨苄 cefalexin，头孢羟氨苄 cefadroxil)与青霉素或者氨比西林相比没有优势。第二代口服的先锋霉素（氯头孢菌素 cefaclor, 羟胺唑头孢菌素 cefatrizine, 劳拉卡 loracarbef, 头孢丙烯 cefprozil，头孢呋辛 cefuroxime)能抵抗β-内酰胺酶，可以代替氨比西林，作为青霉素无效的时候的替代药物。第三代先锋霉素族（头孢克肟 cefixime，头孢他美 cefetamet, 头孢布坦 ceftibuten, 头孢泊肟 cefpodoxime)，能对抗β-内酰胺酶，有对抗肠杆菌的潜力，但对厌氧菌无效。因此不作为口腔感染的用药，除非对免疫系统受损的患者。由于这些药物对厌氧菌无效或者效果很差，而价格（尤其第三代）很贵，所以不作为首选用药。除非是分离培养实验显示致病菌对其它所有抗生素都耐药的情况下才考虑使用。
主要副作用也是过敏反应，在人群中过敏比例为1%-5%。约有5%-10%的对青霉素过敏的患者也对先锋霉素族类药物过敏，所以必须详细询问过敏史。孕期使用相对安全（relatively safe，FDA B类药物），只有肾衰竭患者需要减量。
③大环内酯类药物（Macrolides）
红霉素(Erythromycin)以及更新的药物（罗红霉素 roxithromycin，克拉霉素 clarithromycin，阿奇霉素 azithromycin, 地红霉素 dirithromycin)在核糖体水平阻止微生物细胞蛋白质合成。
抗菌谱：革兰氏阳性需氧菌，厌氧球菌，对革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌也有作用。
是对β-内酰胺酶类药物过敏有轻度到中度并发症的患者的一个好的替代方案。
副反应：胃肠紊乱（恶心，呕吐，腹胀abdominal cramping，腹泻）是最常见的副反应。新型的药物副反应较小。
用法：每12h到24h用一次药。
妊娠期：安全（FDA分类B类），但克拉霉素只在没有其它选择时使用（FDA分类C类）。肾衰时调整用量。
④克林霉素(Clindamycin)
药理作用与大环内酯类药物类似，但体外实验中对口腔感染的大部分致病菌有作用。
抗菌谱：革兰氏阳性需氧菌，厌氧球菌，革兰氏阴性厌氧杆菌。对革兰氏阴性需氧杆菌无效。
用法：300mg每8h，即使对终末期肾衰患者也无需调整用量。
副作用：最大的是抗生素相关性腹泻（0.3%-21%)以及更严重的，假膜性结肠炎（pseudomembranous colitis, 1.9%-10%）。每8小时应用500mgUltra-Levure能减少腹泻的发生率。
妊娠期：安全，FDA分类B类。
⑤四环素类（Tetracyclines)
包括四环素氢氯化物(tetracycline hydrochloride),土霉素（oxytetracycline),强力霉素(doxycycline），以及二甲胺四环素(minocycline)，是抑菌药物，通过在核糖体水平抑制细菌细胞的蛋白质生物合成来发挥作用。
抗菌谱：对口腔内需氧菌和厌氧菌有效。强力霉素和二甲胺四环素对厌氧菌的作用强于其它四环素类药物，口服完全吸收，每天2次，100mg每12h。
副作用：最常见为胃肠紊乱，二甲胺四环素还会扰乱前庭神经(头晕，晕眩）。
妊娠期：禁用（ FDA分类D类）。8岁以下儿童使用会造成四环素牙，以及肝脏疾病。肾衰要调整用药量。
⑥硝基咪唑类(Nitroimidazoles)
主要是甲硝唑（metronidazole）和奥硝唑(ornidazole），其抗菌机制尚不明确。
抗菌谱：迅速杀灭革兰氏阴性厌氧菌，对革兰氏阳性厌氧菌（微需氧和需氧链球菌）有一定的作用，对需氧菌无效。因此不能作为唯一的口腔感染用药，除非是急性坏死性溃疡性龈炎以及重度牙周炎。
用法：甲硝唑500mg每8小时，奥硝唑500mg每12小时。
副作用：胃肠紊乱是最常见的副作用，服药期间不能饮酒。
妊娠期：没有禁忌（ FDA分类 B类），但是在妊娠头三个月必须避免使用，对严重肾衰的患者减半量用药。
口腔感染常用抗生素的用法及用量

（补充：FDA对妊娠期用药的分类）
预防性使用抗生素
①预防细菌性心内膜炎
大多数牙科操作或口腔手术会导致暂时性（持续少于15分钟）已经低程度[<10cfu/ml(每毫升血液中的菌落数)]的菌血症，这是由于富含菌斑的粘膜表面受损造成的。
口腔操作造成菌血症的比例

那些有特定心脏或大动脉解剖异常的患者有更大的患细菌性心内膜炎或动脉内膜炎的风险。细菌性心内膜炎死亡率约10%-30%，原因主要是口腔中的链球菌进入血管和心脏导致的。预防性使用抗生素主要在术前短期（术前1-2小时），以使在术中和术后血清中有一定浓度的药物存在。其预防作用主要是防止细菌进入血管，以及在一定条件下直接杀灭细菌。由于缺乏随机对照实验（伦理学原因），临床建议主要根据动物实验和临床经验做出。由于术前用药并不能完全预防细菌性心内膜炎，牙医必须对此有高度的意识，关注相关的临床症状和体征，尤其是不明原因的发热等。在这种情况下，发热不要马上给予抗生素，以免延误细菌性心内膜炎的诊断。
较差的口腔卫生和牙周及根尖脓肿有可能在没有牙科操作的情况下引起菌血症。对高危患者要进行口腔卫生宣教。义齿导致的粘膜溃疡也有引起菌血症的可能。在操作前用抗菌液漱口（洗必泰等）也会将拔牙后菌血症的概率降低2-4倍。
预防性使用抗生素的情况：①牙拔除术；②牙周治疗：包括牙周手术，刮治和根面平整，牙周探诊，复诊维护等；③种植一期二期手术；④超出根尖区域的牙髓治疗和根尖外科手术；⑤GBR手术；⑥初始结扎和牙弓固位（Initial band and archwire placement），但不包括正畸治疗；⑦韧带内(Intraligamentary)局麻注射(下牙槽神经阻滞麻醉，上牙槽后神经阻滞麻醉之类的吧）；⑧龈上洁治或对种植体洁治，当预期到会发生出血的时候。
不建议预防性使用抗生素的情况：①义齿修复；②除阻深部滞麻醉外的局部麻醉；③根管治疗，桩核修复；④放置橡皮障；⑤拆线；⑥戴义齿或正畸部件；⑦取模；⑧氟化物治疗；⑨口内摄片；⑩正畸复诊调整；⑪乳牙脱落。
心血管状况与是否预防性使用抗生素
需要预防性使用抗生素的情况：①心脏移植（包括生物性移植物和自体移植物）术后；②患者有心内膜炎病史，即使没有心脏病出现；③先天性心脏病导致的特别的青紫；④多数其它的先天性心脏畸形；⑤外科手术纠正的全身系统性肺循环障碍（Surgically corrected shunts of systemic-pulmonary circulation)；⑥风湿性心脏病或其它获得性瓣膜缺陷，即使是在手术后；⑦心肌肥大；⑧冠状瓣下垂伴有血液回流以及/或冠脉增厚(Mitral valve prolapse with valve regurgitation and/or thickening of cusps)。
不需要预防性使用抗生素的情况：①孤立的心房瓣膜缺损；②手术修复，没有后遗症的房间隔、室间隔缺损，或动脉导管植入6个月或更长时间的；③早期冠状动脉旁路手术(previous coronary by-pass graft surgery）；④冠状瓣下垂但不伴有血液回流(Mitral valve prolapse without valvar regurgitation);⑤生理性、功能性或无害的心脏杂音；⑥有川崎病但不伴有瓣膜缺损的患者；⑦有风湿病但不伴有瓣膜缺损的患者；⑧植入心脏起搏器的患者（这个也不用吗？）
预防用药的方法

总结：
标准用药：术前一小时，阿莫西林2g，口服。
过敏患者：术前一小时，克林霉素600mg，口服。
术前一小时，头孢氨苄或头孢羟氨苄2g，口服。
术前一小时，阿奇霉素或克拉霉素500mg，口服。
不能口服用药患者：
术前30分钟，氨苄青霉素或阿莫西林2g肌注或者静注。
术前30分钟，先锋霉素1g肌注或静注。
不能口服且对青霉素过敏患者：
术前30分钟，克林霉素600mg静注
术前30分钟，先锋霉素1g肌注或静注
儿童
阿莫西林或氨苄青霉素 50mg/kg体重，口服，肌注或静注
克林霉素 20mg/kg体重，口服或静注
头孢氨苄或头孢羟氨苄 50mg/kg体重，口服
先锋霉素 25mg/kg体重，肌注或静注
阿奇霉素或克拉霉素 15mg/kg体重，口服
预防术后感染的原则：①只对有很大术后感染风险的情况预防使用抗生素，主要根据手术类型以及患者的自身状况来决定。②所使用的抗生素必须：a.能有效对抗可能导致术后感染的致病菌；b.能在血液中形成高浓度药物；c. 没有显著的副作用。口腔手术术后感染的常见致病菌为链球菌，革兰氏阳性厌氧球菌以及革兰氏阴性厌氧杆菌。预防术后感染主要针对需氧链球菌。因此青霉素和氨苄青霉素是最适合的抗生素。如果对青霉素过敏，使用一代头孢（先锋霉素）。③在手术期间抗生素在组织内的浓度必须很高。因此在术前1h用药。④预防性用药只能在一段有限的时间内使用。一般术前一个小时到半个小时使用一次，对于持续时间较长的手术，在初次用药4小时后用药一次。不建议长期用药，因为预防效果有限，而费用和副作用以及细菌耐药性增加。
(其它骨髓炎，放射性骨病什么的就略了）
总结：不要成为不会开药的“医生”啊。整本书的笔记就到此为止了。接下来该看其它东西了。