拔牙围手术期并发症

读书笔记，感谢作者。

围手术期并发症是在术中发生的并发症，术后并发症是在手术后发生的并发症。
围手术期并发症：①邻牙冠折或邻牙被拔除；②软组织损伤；③牙槽突(alveolar process）骨折；④上颌结节(maxillary tuberosity）骨折；⑤下颌骨骨折；⑥器械在组织内折断；⑦颞下颌关节脱位；⑧皮下或粘膜下气肿；⑨出血；⑩残根或根尖进入软组织间隙；⑪阻生牙，牙根或牙根尖进入上颌窦；⑫上颌窦穿通；⑬神经损伤。
术后并发症：①牙关紧闭（trismus）；②出血；③瘀斑(ecchymosis)；④水肿（edema);⑤拔牙后肉芽肿(postextraction granuloma）;⑥牙槽窝疼痛；⑦干槽症(dry socket)；⑧创口感染；⑨拔牙创面愈合被打乱。
围手术期并发症
①邻牙牙冠冠折或邻牙被拔除
当邻牙大面积龋坏或者有大面积充填体的时候常见。当拔除患牙时如果对邻牙施加了很大的力，容易造成邻牙松动或者被拔除，尤其是把邻牙当作支点的时候。在拔除乳磨牙的时候也容易出现这种情况，当拔牙钳夹住继承恒牙的牙冠的时候。
当不小心使邻牙松动以后，患牙必须固定40-60天。如果术后患牙仍有疼痛，要对患牙进行根管治疗。如果邻牙被拔除，必须立即复位，并固定3-4周。
②软组织损伤
是一个常见并发症，常由于操作疏忽导致（如滑挺）。常损伤的部位是颊部，腭部，口底，磨牙后区域。

牙挺导致的软组织损伤也可能发生在口角和唇部，主要由于长时间以及强力的牵拉力量以及在拔上颌后牙和下颌牙时对其的压力，尤其在患者开口度较小的时候。

当过热的器械进出的时候也可能造成下唇的损伤。

弯挺的柄可能造成擦伤。

在翻瓣的时候瓣有可能被撕裂，拔牙的时候也可能造成牙龈撕裂。后者常发生于没有完全分离牙龈的时候，或者部分牙槽突与患牙一起脱离的时候。
处理：如果损伤很小并且局限于颊舌唇区域，不需要特别处理。在一些病例中创面需要用凡士林覆盖（如唇的损伤），或用其它任何适当的软膏(ointment），这也能缓解患者的不适。如果损伤很大，正在出血，必须将手术延期，先控制出血，缝合创面。
(我拔牙过程中有几次滑挺，还好基本都停住了，没戳进去，只有一次是拔下8牙体滑到舌侧粘膜里，也还好没出啥事。心里一定要有这根弦。要有保护。）
③牙槽突骨折
发生在使用暴力拔牙或者牙齿在牙槽突那里有粘连的情况。部分唇颊舌腭侧牙槽骨与牙齿一起被拔出。
最常发生在尖牙，特别是该区域牙槽骨受过外伤或之前已经拔了侧切牙或第一磨牙的情况。舌侧皮质骨板的骨折很重要，因为有可能会使舌神经受损。
处理：如果骨折片很小，并已经从骨膜上脱位(reflected），用牙钳将其分离，平滑剩余骨的边缘。用生理盐水冲洗，缝合创面。如果脱离的牙槽骨仍和软组织粘连，将其保留原位，固定，缝合粘骨膜。

④上颌结节骨折

取决于其范围，可能是一个严重的并发症。可能会给将来的全口义齿修复造成问题。产生原因：a.上颌结节区域骨的萎缩，上颌窦扩张进入牙槽突。如果拔牙用暴力或者随意移动，这宗风险就可能变大。b.对粘连的上颌磨牙拔除时使用了过大的力量。颊侧或者远中可能出现大片的骨折。c.拔除阻生牙或半阻生牙时去骨减少阻力。
处理：如果骨折片与粘骨膜没有完全分离时，复位，缝合。拔牙需要延期，一般在1.5-2个月以后，那时骨折片会愈合，再用外科拔牙法拔除患牙。如果骨折片与粘骨膜完全分离了，并且出现上颌窦穿孔，先拔出患牙，平滑骨面，严密缝合创口。应用广谱抗生素以及鼻腔防充血剂(nasal decongestants)。
⑤下颌骨骨折
非常令人不适，不过幸运的是很少见，通常是拔下颌第三磨牙阻生牙的时候发生。通常是由于用牙挺拔牙的时候使用了暴力，以及没有建立一个合适的拔牙通路的时候。

在拔出深部的阻生牙，或者牙齿牢固粘连的时候也有可能发生下颌骨骨折，即便是使用很小的力量的情况。当下颌骨萎缩，或者下颌骨缺牙过多的情况下更容易发生。

处理：当下颌骨骨折发生时，患牙必须被首先拔除，以避免沿骨折线的感染。然后根据情况使用颌间固定或下颌骨内固定4-6周，并应用广谱抗生素。
⑥器械在组织中折断
主要由于拔牙时使用暴力引起，折断的器械通常是各种挺的末端。另外，局麻注射针或钻也有可能在去骨的过程中折断。折断的原因可能是反复使用器械改变了其金属成分（尤其对钻）。在这种情况下，用影像学精确定位以后同期手术取出折断的器械。
(我发现分牙的裂钻很容易断啊。）

⑦颞下颌关节脱位
发生于手术过程过长，颞下颌关节凹变浅，关节前结节变浅(low anterior articular tubercle)，髁突圆钝的患者。在不对称脱位的时候，下颌偏向健侧。

双侧脱位的时候，下颌向前，颏部突出。患者不能闭嘴，活动受限。预防：下颌在拔牙时必须妥善给予支持，并避免患者大张嘴，尤其是有TMJ脱位病史的患者。
处理：在脱位后立即给予复位。拇指放在牙齿颌平面上，其它手指放在下颌骨体。

拇指向下施加压力，同时其它手指向上后用力，直到关节头复位。

复位后，必须限制患者下颌运动数天。如果是习惯性脱位，下颌往往会自己回到初始位置。
（说起来容易做起来难，我就做过一例TMJ复位，是本科在病房实习的时候晚上值夜班，最后没搞定喊上级医生。）
⑧皮下或粘膜下气肿
原因是当去骨或分牙的时候空气进入疏松结缔组织。临床上，相关区域肿大，有时会延伸到颈部或面部，扪诊时伴有特征性的捻发样声音（crackling sound during palpation, Cerpitus)。没有特殊治疗，通常2-4天自然消退。如果气肿特别巨大，可以辅助其排出空气。一些医生建议使用抗生素。
⑨出血
是常见的并发症，可以在简单拔牙或手术拔牙中发生。出血可能由于血管损伤或者凝血功能异常引起。大量出血可能由创伤或下牙槽动脉或腭动脉被切断引起。

严重出血体质（severe hemorrhagic diatheses)，如血友病，应当在术前明确，并在拔牙前计划好应急措施。
健康人群的术后出血可能是由于术后拔牙创没有很好的按压止血有关，或者没有很好的从术区去除炎症组织以及增生的组织。
（我拔牙遇到的几例出血很多的病例，貌似都是这个原因引起的，肉芽组织没去干净。）
处理：止血的主要方法，压迫止血，结扎，缝合，电凝止血，使用止血剂。
压迫的目的是造成血管收缩，以及降低毛细血管的渗透性。让患者在拔牙创区域咬纱球30分钟。如果在这之后还出血，那就有一定程度的出血的问题了。骨的出血可以用填塞血管周围骨腔来解决。可以用棒或小的钝的器械。也可以用无菌骨蜡来填塞骨的空腔。碘仿纱布，还有抗菌防腐作用，可以用来填塞骨腔。纱布在骨腔内停留10分钟到3-4天，然后去除。
缝合创缘能机械的封闭切断的血管末端，用在控制拔牙后软组织的出血。如果不能使创缘接合，可以用一个纱球放置在创面进行覆盖，并用缝线固定2-3天。

结扎是对付涉及大血管的软组织出血最成功的方法。如果在术中弄断了大血管，先用止血钳夹紧血管，然后结扎。

如果是小血管被弄断，用窄的止血钳夹持止血几分钟，可以不用结扎。
电凝止血用热来产生坏死团块从而止血。
止血剂也可以用来止血。血管收缩剂，藻酸盐，明矾粉末等用来控制毛细血管出血，覆盖出血区域。纤维蛋白海绵，明胶海绵，细胞纤维素膜等，适用于局部应用，用于控制广泛的毛细血管出血，尤其是拔牙窝的出血。使用方法是把止血海绵放在纱球上，或者将止血剂用八字缝合法缝合。

⑩牙根或根尖进入软组织
发生于如下情形：a.当牙根的颊舌侧骨板缺如的时候，牙根在拔牙的时候就容易进入软组织或者口底间隙，或者进入上颌骨与上颌窦膜之间。b. 反复尝试拔除残根导致颌骨穿孔的患者。
处理：取出根尖，尤其是从颊侧软组织。如果定位好了，并不是很难取。仔细扪诊可疑区域。进入上颌骨与上颌窦粘膜之间的牙根通常并不需要任何处理。牙根通常就留在那里，让患者服抗生素。但残根的准确位置必须确定，以确定其没有进入上颌窦。如果牙根进入口底，其准确位置必须通过临床和影像学确定，因为该区域的解剖使取出过程复杂化。
⑪患牙或牙根进入上颌窦
发生在拔上颌第三磨牙阻生牙的时候，如果阻生牙离上颌窦很近，而手术没有小心进行的情况。

预防：必须翻瓣去骨，充分暴露阻生牙，使拔牙使用的力量最大程度的可控。
牙根，尤其是腭根也容易进入上颌窦。

处理：如果患牙和牙根不能即时取出，任何找到牙齿或牙根的尝试要避免，告知患者。使用抗生素和鼻腔抗充血药物，计划延期手术取出。必须尽快取出，因为有上颌窦穿孔导致上颌窦感染的风险。进行影像学检查明确牙根位置。用Caldwell-Luc或Lindorf术式进入上颌窦取出牙根。

⑫上颌窦穿孔
是拔除上颌后牙或牙根的一个常见并发症。很容易被牙医发现，因为拔牙后搔刮的时候会发现其进入深度大于通常的牙槽窝深度，说明上颌窦通了。

也可以让患者捏住鼻子鼓气，看是否有气泡和血从拔牙窝内出来而诊断。（Valsalva测试）
如果患者用很大的压力鼓气，也有导致上颌窦穿通的可能，即使一开始时上颌窦并没有穿通。比如上颌窦腔与牙槽骨之间只有粘膜的情况。
产生穿孔的原因：a.拔牙时牙齿或牙根进入上颌窦；b.牙根接近上颌窦底；

c.根尖炎症已经突破上颌窦的骨屏障到达窦底。

d.拔牙期间产生的上颌结节大的骨折，部分上颌窦也可能被带下来。
e.拔阻生牙或牙根时进行的大量去骨。
预防方法：a.术前进行仔细的影像学检查；b.小心操作，尤其是拔除上颌后牙牙根的时候；c. 对接近上颌窦区域的根尖病损小心进行清创；d.当牙槽窝内出血视线阻挡的时候避免拔除残根。
处理：主要根据穿孔的大小以及进行处理的时机来决定。对于小的穿孔，在拔牙窝里填塞胶原，用八指法缝合（figure-eight suture)牙龈，或者如果有足够的软组织，可以不填塞，严密缝合创缘。如果软组织不够，用咬骨钳去除部分牙槽骨，使颊腭侧粘膜可以更容易的被对合，以关闭上颌窦穿孔，避免了上颌窦的感染，使血凝块保持在原位。对较大的上颌窦穿孔也可以使用。预防性使用抗生素被认为不需要，除非导致穿孔的患牙有急性根尖感染，那就要是用广谱抗生素了。鼻部抗充血药物也要使用。告知患者情况，给予指导（如，避免打喷嚏，鼻子鼓气等），半个月复诊。较大的穿通或者15天或更长的时间以后还有的穿通，必须用其它技术关闭（如用瓣来覆盖，即刻或者延期）。可以使用带蒂粘骨膜瓣。
如果上颌窦本身没有问题，可以行穿孔即刻关闭术。如果上颌窦存在感染，可以合并采用窦壁环钻术。(trephination of the antrum）
上颌窦穿孔也可能发生在颊腭侧。颊侧主要发生在拔除颊向阻生的尖牙。而腭侧主要发生在去除囊肿，腭侧外生骨疣(palatal exostoses），以及深的阻生尖牙的情况。
⑬神经损伤
神经损伤，尤其是大的神经干被切断，是拔牙中最严重的并发症之一。最常发生的部位位于下牙槽神经，mental（不知道咋翻，神经干吗？)，舌神经。神经创伤可能导致相关区域感觉紊乱（感觉丧失，感觉异常或感觉迟钝），可能导致相关区域有发热的感觉(burning sensation)，麻木，针刺感，咬舌和咬颊，咀嚼异常，热食烫伤等。
分类（Seddon, 1943)：
a.神经失能症(Neurapraxia）：预后最好，可能发生在甚至只是简单碰到一下神经。神经传导异常通常是暂时的，可以完全恢复，而没有永久的病理损害以及解剖异常。恢复很快，通常几天到几周。
b.轴索断伤（Axonotmesis):神经的严重损伤，会导致神经轴索(nerve axons）的退化(degeneration），但是没有神经内膜的完全解剖离断。其恢复过程要比神经失能症慢，通常在拔牙6-8周后出现感觉异常，神经恢复的预后是比较好的，但有一定的可能性相关区域仍然存在感觉异常。
c.神经断伤(Neurotmesis）：神经损伤最严重的情况，导致神经传导完全中断，或者在创伤区域留下瘢痕。可能由于牵引导致的神经干损伤，长期压迫导致的缺血，对神经的切割和撕扯，以及某些化学物质的影响。这类创伤可能导致永久性的神经功能损伤，包括感觉异常甚至麻木。瘢痕组织的存在也可能阻止轴索的愈合。
产生神经损伤的原因：
a.进行下牙槽神经阻滞麻醉的时候造成神经损伤（罕见）；
b.切口延伸的时候延伸到了神经孔的位置和前庭沟的位置。

c.在缺牙区牙槽嵴上进行切口，由于牙槽骨吸收，神经孔位置变浅。

d.过度牵拉翻瓣，在神经干区域或者在第三磨牙的舌侧区域。

e.去骨的时候没有用生理盐水稳定的降温，导致接近骨的温度过热。
f. 拔除在颌骨里比较深的阻生牙，残根或根尖的情况下，比较接近神经干或者下牙槽神经。

g.在舌侧皮质骨板穿孔，当后牙的牙根被离断或者阻生牙的牙冠被分开的情况（损伤舌神经）。
h.拔下颌第三磨牙时球钻在分牙时进入下颌管。

i.舌侧骨板骨折。
j.牙根尖进入下颌管，导致下牙槽神经损伤。如果在拔除断根的尝试时，器械使用不当，会对神经造成严重损伤。

k.在对拔牙窝进行搔刮的时候对下颌管造成损伤。

l.在舌神经被压迫的情况中，过度牵拉舌。
m.挤压或夹持神经，粗心的在缝合时将神经也缝合了。
预后
主要根据损伤的类型，患者年龄，正确处理，损伤的时间等因素估计。只要不是神经完全离断，预后一般还是好的。
处理：对神经失能症和轴索断伤，没有什么特殊的处理方法。主要是缓解性治疗，包括对有疼痛的患者使用止痛药。服用维生素B促进神经愈合。神经离断的处理越及时越好，可以行神经移植术(a graft must replace the injured nerve segments)或缝合离断的神经。
总结：我拔牙中遇到较多的并发症就是出血，肉芽肿性出血多见，就是没搔刮干净。看了书也学会一些处理方法。在实际中多应用吧。另外我还碰到过一次上颌窦穿通的，还好牙根没进去，我当时是一脸懵逼，让当时的老板给我收的场。接下来是术后并发症了。