口腔影像学——根尖片

读书笔记，感谢作者。

第二个问题：如何拍好根尖片
患者照护（Patient Care）
①坐在椅子上，颌平面平行于地板，对多数投照，患者的头要靠在椅背上以减少无意识的运动。
②如果是口外投照，患者会面对很多大型设备，有可能带来不适和恐惧，尤其对儿童而言。
③要向患者解释拍摄过程，包括要强调拍摄过程中不要乱动。
④眼镜，假牙，正畸部件，首饰包括耳环等，拍摄时都要取下来。
⑤如果合适，要戴铅防护围脖保护甲状腺。
⑥在放置口内图像接收器和球管之前，要把设备参数设置好，减少患者不适的时间。
⑦口内图像接收器应该小心放置，避免软组织损伤，尤其要注意在组织弯曲的地方。例如前硬腭，下颌前牙区舌侧，以及上颌后牙远舌侧。
⑧拍摄应尽量准确，避免反复拍摄，以及减轻患者不适。
⑨要随时观察患者是否遵从医嘱，是否有移动的情况。
拍根尖片（Periapical radiography）
用于显示单颗的牙齿和根尖周组织。每张牙片通常显示2-4颗牙齿，提供牙齿和周围牙槽骨的细节信息。
适应症：
①检查根尖感染/炎症。
②评估牙周状况。
③在牙外伤以及牙槽骨外伤后。
④评估未萌出牙齿的状态和位置。
⑤牙髓治疗期间。
⑥根尖手术的术前术后评估。
⑦根尖囊肿和其它牙槽骨内部病损的详细评估。
⑧种植术后评估。
根尖片的理想位置

①要检查的牙齿与图像接收器之间应当接触，如果做不到，应当尽量接近。
②患牙和图像接收器应该彼此平行。
③图像接收器的长轴应该与切牙和尖牙平行，与前磨牙和磨牙垂直。（就是接收器的长边在前牙区应该竖起来与牙长轴平行，在前磨牙和磨牙区应该横过来与牙长轴垂直。）
④放置射线管应该使射线与牙齿和图像接收器成直角，无论是在垂直平面还是水平平面上。
⑤位置应该是可复制的。
口腔解剖并不总是允许达到理想的投照位置，由此发展出两种技术：平行投照技术(The paralleling technique），分角技术(The bisected angle technique)。
平行投照技术
①图像接收器放置与在一个夹持器上（holder），并与被摄患牙长轴平行。
②x射线球管放置与患牙和图像接收器都呈直角（垂直和水平方向)
③由于使用了图像接收器固定装置固定图像接收器和球管的位置，该技术是可以重复的。
该技术满足上述5个理想条件中的4个，除了由于腭部以及牙弓的解剖限制导致的牙齿和图像接收器不能都平行并相互接触。如图，图像接收器和牙齿有一定的距离。

为了避免放大图像，要使用尽可能没有散射的X射线。

夹持器的三个组成部分：①一个夹持住图像接收器使其平行于牙齿并避免弯曲接收器的装置；②一个可以咬的缺口或平台；③一个X射线瞄准器。

根据患牙是前牙还是后牙，是上颌还是下颌，是在左边还是右边选择不同的夹持器。
（具体看各个机构自己有啥吧。）
定位技术
恒牙列的定位技术：①患者头部有支撑，颌平面与地面平行；②图像接收器的放置:a.上颌前牙：尽可能向后，以使其高度能适应额穹窿。b.下颌前牙：放在口底，与下颌尖牙或第一磨牙大致在一个水平上。c.上颌前磨牙和磨牙：放在腭中线上，以在腭穹窿中适应其高度。d.下颌前磨牙和磨牙：放在舌沟处(lingual sulcus)，挨着被摄患牙。③可以旋转夹持器，这样被摄患牙可以与咬合块接触。④在对侧放置棉卷，帮助保持患牙与图像接收器的平行，减少不适。⑤让患者轻轻咬下，使夹持器保持在正确的位置。⑥定位环（locator ring）移动指示杆，直到刚好与患者皮肤相接触。这样确保正确的焦距。⑦锥筒与指示环对齐，这样就自动设置了水平和垂直角度，并使X线聚焦在图像接收器上。⑧开始曝光。

注意：①全口根尖片检查，用15张根尖片完成全口的拍摄，前牙7张，后牙8张。②当使用牙片袋以及数字图像接收器的时候，接收器末端的导向点应当在牙冠相反的以免，防止导向点的影像与患牙影像重叠。
使用有源的图像接收器要困难一些。

分角技术
投照技术如下：①图像接收器尽可能的接近被摄患牙；②牙长轴与图像接收器所成的角度被评估并一分为二；③x射线管的角度指向角平分线，使得中心射线的指向牙根尖；④用相似三角形的几何原理，真实的牙长度和图像上的牙长度是相等的（也就是图像不会被拉长或缩短）。

可以使用图形接收器夹持器或者让患者自己用手按压接收器，但最好只在夹持器无法使用时才让患者自己按压。
牙片的范围

使用患者的手指按压的方法：①按上图选择合适的图片接收器并放置到正确的位置，接收器超过切缘或颌平面约2mm，以确保所有牙冠都在图像中。接着让患者用拇指或拇指+示指按住图像接收器。②操作者评估垂直及水平角度，放置球管。③曝光。
错误的角度

各种不同牙位的拍摄位置
上颌前牙

上颌前磨牙，磨牙

下颌前牙

下颌前磨牙和磨牙

（貌似没具体讲哪个牙位球管要怎么放置啊，网上搜了一个。来源）

不过还是要具体情况具体分析）
比较困难的一些情况：
①下颌第三磨牙：主要困难是将图像接收器尽量向后放置，以拍摄到完整的患牙（尤其是水平阻生的时候）。解决方法：用特制的夹持器。用不同的球管角度拍两张。（还是拍全景或CT吧）
②患者呕吐的问题：在后牙区严重。解决方法：相关区域先局麻；让患者集中精力深呼吸；将图像接收器平放在颌平面处，不与腭部接触，再用角平分线法确定球管位置。

③进行牙髓治疗时的问题：在放置图像接收器时牙髓治疗器械，橡皮障和橡皮障夹阻挡；识别和区分根管；从缩短和拉长的图像上测量根管长度。（这是我看本书的主要目的啦，就是做根管拍根尖片拍不好）
解决方法：
图像接收器放置的问题：a)用更简单的夹持器。b)用特殊的牙髓治疗图像接收器。

识别和区分根管的问题：可以摄至少两张，用不同的球管水平位置。

测量根管长度的问题：a)使用平行投照法，这样可以直接从图像上量长度；b)用数学方法计算(需要提前测量插入根管中的器械的长度。）
实际牙根长度=(影像牙根长度×实际器械长度)/影像器械长度

缺牙区牙槽嵴的问题：主要困难是对图像接收器的阻挡。
解决：a)用改良的分角技术（modified bisected angle technique），如图。

b)用棉卷等塞在缺牙区支撑图形接收器。

评估图像质量
包括三个步骤：与理想的图片相比较；使用已发表的标准进行客观的评估；仔细评估不合格的图片，确定错误的来源。
理想质量标准：①图像有可以接受的清晰度，没有失真或模糊。②图像应当包括正确的解剖区域以及牙根尖/被摄患牙需要包含至少3-4mm的周围牙槽骨。③临近牙齿表面没有重叠。④理想的密度和对比度应该根据临床需要确定：a)评估龋坏，充填体和根尖组织，应当充分曝光，有良好的对比度，允许区分牙釉质和牙本质，牙周膜间隙，骨皮质和骨小梁。b)评价牙周状况应该减少曝光，以避免看不清薄的牙槽嵴。⑤图像应当没有coning off或者conecutting（不知道怎么翻）以及其它图片处理错误。⑥图片应当与之前的根尖片相比，包括几何形态和密度以及对比度。
客观评价图片质量：在英国2001年发表了一个《Guidance Notes for Dental Practitioners on the Safe Use of X-ray Equipment》
以下摘自该指南第5章，牙科影像质量评估。
质量评估(Quality Assurance, QA）的目的是确保为临床提供一致的足够的诊断信息，同时尽可能控制患者所接受的辐射剂量。
QA的基本原则：a)实践需要有具体的个人来负责（通常是高级人员）；b)评估的频率应该明确规定；c)应该定义基本的支持记录的内容，并常规进行检查。
图像质量的客观判断：

应该设立的目标

）
回到原书。
评估失败影像，找到错误的根源。
包括：①没有取掉假牙和正畸部件；②没有把图像接收器放到正确的位置，没拍到想拍的部位；③没有正确放置图像接收器，导致图像放大或缩小；④图形接收器放反了；⑤球管水平方向或垂直方向位置不对；⑥没让患者别动，结果在拍摄时患者运动；⑦曝光设置不当；⑧两次使用图像接收器(已经拍过一次的）。
总结一下，没强调具体球管摆的位置，以及如何防止拍不到根尖。