简单牙拔除术

读书笔记，感谢作者。

拔牙分闭合(closed)和开放（open)两种技术，闭合就是简单钳拔，开放就是要翻瓣和/或去骨拔除。
简单牙拔除术的基本要求：①告知并安慰患者，使其紧张度和恐惧水平降到最低，确保其在拔牙期间的合作；②很好的了解牙齿解剖形态，以及其变异情况；③临床及放射检查，它们可以为制订治疗方案，选择拔除技术提供重要的信息。④患者准备，包括口腔区域的消毒和牙椅位置的正确放置。
患者体位
拔上颌牙，患者的口腔必须和牙医的肩膀在一个高度。牙椅和水平线（地板）的角度约为120°。张嘴时，上颌颌平面与水平线约45°角。拔下颌牙的时候，牙椅要更矮，牙椅和水平线成角约110°。张嘴时，下颌颌平面必须和水平面平行。

牙医体位在患者右侧，拔下前牙时在患者前方或右前方。
拔牙的步骤分两步：分离牙龈，挺松患牙；用牙钳或牙挺拔出患牙。
使患牙与软组织分离
①切断牙周附着（Severing Soft Tissue Attachment）：用直的或弯的牙龈分离器（desmotomes）切断软组织附着。直的用于上颌六颗前牙，弯的用于剩下的上颌牙以及所有下颌牙。用主力手以握笔式方法握持牙龈分离器。当器械置于龈沟底以后，切除牙周韧带。这是一个连续的动作，从远中牙面开始到近中牙面，先颊侧后舌腭侧。当分离牙龈时，另一只手的示指和拇指放在颊腭侧或者示指和中指放在颊舌侧，以保护软组织免受伤害（舌、颊粘膜和腭粘膜）。对于右撇子，拔13-18的时候，示指放在腭侧，拇指放在颊侧。

拔上颌其它牙的时候（12-28），示指放在颊侧，拇指放在腭侧。

而拔下颌牙主要用的保护手指是示指和中指。拔(38-42)时，示指在颊侧，中指在舌侧。

下颌其余患牙（43-48），示指在舌侧，中指在颊侧。

（反正怎么顺手就是怎么来嘛，只是，分离牙龈要有保护，这个以前没注意。）
翻开软组织（Reflecting soft tissues)
使用雄普雷挺(Chompret elevators）。用来拉开或轻微分离相关牙的牙龈组织，使拔牙钳可以尽量牢的抓住牙颈部。有人认为这步不必要，但是分离附着软组织的创伤比牙龈撕裂要小。雄普雷挺也可以用来暴露损坏严重被增生牙龈组织覆盖的患牙。操作方法跟切割附着软组织类似，用轻微的力，向外侧方向。它也可以用来拔除残根和缺损的根尖。
使用牙钳拔牙的技术
基于确保使用最大的技巧拔除患牙。用主力手握持牙钳，拇指同时放在把手的方向上并再铰链之后，这样应用在牙齿上的里是可控的。

左手的作用：①翻开颊唇舌的软组织，以保证一个良好的视野；②给下颌牙槽骨一个支持力，并帮助稳定患者的头部。用感觉来帮助控制在牙脱位时牙槽窝的扩大；③支持和稳定下颌，抵消牙钳的脱位力，防止脱位力造成颞下颌关节的损伤。
在翻开牙龈以后，用牙钳的喙夹持住牙齿的颈缘，并不要夹住牙槽骨，牙龈。开始时用力要非常轻，首先用稳定的慢的压力使患牙向颊侧运动，然后再向舌腭侧。然后运动逐渐加大，颊侧用力要大于舌腭侧，因为颊侧骨板比舌侧的要厚。如果牙根的解剖形态允许（单根，圆锥形牙根），可以使用一点旋转力。这些力会传导到牙槽骨和所有牙周膜纤维。同时可以使用轻微的牵引力，使患牙易于脱位。在拔牙的最后阶段，不要再使用牵引力，因为有牙齿突然脱位损伤对颌牙的风险。为了避免这种情况，最后的拔除动作必须是颊舌向的，方向必须是向外上（下颌）或者外下（上颌）。
在从牙槽窝内拔除患牙之前，必须检查牙齿和软组织间有没有软组织连接的。如果有，这些软组织附着必须完全切断，因为有发生大的软组织撕裂的风险。
各种牙的拔除：
上颌中切牙
使用上颌前牙钳（3-3）或者上颌通用牙钳（150号）。在患者右前方，左手示指帮助固定唇侧，拇指固定腭侧，牢固的握持住邻牙的牙槽嵴。钳喙与牙齿匹配，并与牙长轴平行。第一次开始用力要轻柔，首先向唇侧运动，接着向腭侧。在初次用力之后，用力逐渐加大，最后的脱位力在唇侧。可以使用旋转力。最后用轻柔的力使患牙脱位。

上颌侧切牙
器械同中切牙，方法同中切牙，但不能有旋转力。
上颌尖牙
器械同中切牙。
难点：①它们在牙槽骨中比较牢固；②根比较长，经常是弯根。唇侧骨板较薄，有牙槽骨裂的危险。
牙医在患者右前方，患者头转向牙医。拔13时，左手拇指放在唇侧，示指放在腭侧。拔23时，示指放在唇侧而拇指放在腭侧。唇腭向用力，但不要使用旋转力，如果要用，必须十分小心轻柔。最后拔除时的脱位方向是唇侧。
上颌前磨牙
器械：上颌通用牙钳。
体位：患者右前方。
左手位置：示指在腭侧，拇指在颊侧。
对上颌第一前磨牙，由于经常是双根，颊向和腭向用力都要轻柔(gentle and slight)。

如果使用突然的暴力，有断根的风险。如果有一个根折断，拔除它很容易，因为它们不是弯根，而且在前期拔牙的时候已经弄松了。不能使用旋转力。
上颌第二前磨牙通常更简单，因为它们通常是单根。最后脱位方向是颊向。
上颌磨牙（第一第二磨牙）
器械，上颌磨牙钳，分左右的。根据牙钳喙缘的突起的位置来定，突起在颊侧。
体位：右前方。
左手位置：和前磨牙一样。
上颌第一磨牙有三个分散的牙根：腭根，最长的，广泛分布在腭侧。两个颊根，通常在根尖区弯曲。牙齿在牙槽骨内很牢固，并且其颊侧还有颧骨加固。因此拔牙的时候需要很大的力，有可能导致冠折或者根折。要避免上述情况，在开始拔牙的时候用力必须轻柔，颊腭向用力，逐渐增大力量，尤其在颊侧。最后的脱位用力是颊侧向上，主要是照顾腭根的方向。因为牙根尖靠近上颌窦，它们的移动需要仔细的考虑，防止上颌窦穿通的风险。
上颌第二磨牙，与上颌第一磨牙类似。但被认为比拔第一磨牙要简单一些，因为其在牙槽骨中没有前者那么牢固，牙根分叉也没那么大。常常它的牙根是并在一起呈圆锥形的。
上颌第三磨牙
器械：上颌第三磨牙钳
体位：右前方
左手位置：与前磨牙，磨牙相同相同。
上颌第三磨牙是磨牙中最小的，其大小，牙根数量，牙根形态均有很多变异。它由3到8个牙根。通常有三个牙根，但是比较小并且弯曲。它们通常聚合成锥形，根尖区弯曲。如果完全萌出并且牙根融合为锥形，就不难拔，只要颊向用力。这样可以避免腭侧牙槽骨骨折的风险，在向腭侧用力的时候经常发生腭侧牙槽骨骨折（腭侧骨板比颊侧骨板薄，位置也更低)。当患牙有三个或更多的牙根时，就要同时颊向用力并伴有很轻微的腭侧用力了。第一次用力还是要在颊侧。由于第三磨牙的解剖形态，使用直挺更容易拔除患牙。牙挺置于第二三磨牙之间，根据牙根的方向选择脱位方向。
下前牙
器械：下颌通用牙钳或151号牙钳。
体位：33-42，右前方或右后方，左手在患者头部。下颌骨用四个手指稳定，放在下颌骨下缘(submandibular area），拇指放在下颌颌平面的牙齿上。
下颌切牙有一个窄平的牙根，在牙槽骨中并不是很牢固。单根，根尖常常弯曲，尤其是侧切牙。拔除它们很容易。拔牙用力方向是颊舌向的，逐渐增大力量。由于牙根是扁平的，只能用很小的旋转力。

下颌尖牙通常只有一个牙根，70%是直根，20%是弯根。与切牙相比更难拔，因为它牙根较长，并且经常弯曲。拔牙方法与切牙类似。
所有下颌前牙的最后脱位方向是向舌侧，弯向外下(curved outwards and downwards）。这样损伤上颌牙的情况就可以避免。
下颌前磨牙
器械：下颌通用牙钳或151号牙钳。
体位：在患者右前方。拔左侧患牙，左手四指在下颌下缘稳定下颌骨，拇指在切牙切缘。拔右侧患牙，只是拇指的位置不同，放在同侧的磨牙的颌平面上。
尽管下颌前磨牙被高密度的，硬的牙槽骨包绕，由于它们的牙根通常是直的并且是圆锥形的，它们通常不难拔。尽管有时它们会很薄或者根尖区很大。使用颊舌向的力来拔除患牙，在拔下颌第二前磨牙的时候轻微的旋转力也可以使用。最后脱位用力方向是向外下(outwards and downwards）。
下颌磨牙
器械：下颌磨牙钳
体位：右前方。下颌骨用左手四个手指在下颌下缘稳固，拇指放在左侧切牙切缘或者右侧前磨牙的颌平面。
下颌第一磨牙通常有两个牙根，近中根和远中根。近中根更大，更平，在根尖区通常由弯曲。远中根更直，更窄，多为圆形。
下颌第二磨牙形态与第一磨牙类似，尽管其周围的牙槽骨更致密，但通常比第一磨牙好拔。原因是其牙根更小，根分叉更小，牙根经常融合在一起。
牙钳尽量放置了接近根尖区(the forceps are adapted to the tooth as apically as possible），喙与牙长轴平行。开始先在颊舌向轻微用力。在牙齿轻微移动以后，逐渐增大用力，最后脱位力是颊向的，注意不要伤到对颌的牙齿。

下颌第三磨牙
器械：下颌第三磨牙钳
像拔第一二磨牙一样用左手稳住下颌骨，或者拇指可以放得更靠后。下颌第三磨牙通常有两个牙根，与其它下颌磨牙类似。它们更小，经常融合成锥形。首先颊向用力，运动范围取决于牙根形态以及颊舌向的牙槽骨。舌侧牙槽骨要比颊侧薄很多，在第三磨牙区域常常会没有舌侧牙槽骨。因此，可以向舌侧用力。施力必须非常小心，避免牙折（颊侧用力过度）或者舌侧骨板骨折（舌侧用力过度）。如果患牙是单根或者患牙牙根汇聚到一起，可以单独使用直挺完成拔牙。这种情况下牙挺放在牙齿近中表面，位置根据牙根的弯曲方向决定。
乳牙
器械：使用的牙钳要更小，有窄的喙，以便其能夹住乳牙的颈部。
拔牙技术与恒牙类似。在拔乳磨牙的时候要小心，不要同时拔除未萌的前磨牙。由于乳磨牙的牙冠较短，牙钳可能会直接夹住其下面的前磨牙的牙冠。这就是为什么钳喙要夹住牙齿的近中或远中区域，而不是牙齿中间（根分叉区），因为根分叉区下面就是前磨牙。
(这点以前没注意，拔牙钳不要像拔恒牙一样放在根分叉那里，要放在牙冠近中或远中。防止把下面的前磨牙给拔下来。这种情况拔错牙，很麻烦的。）

如果乳牙的牙根包绕着前磨牙的牙冠，就必须用外科方法拔除乳牙。如果在拔乳牙的过程中牙根折断，要使用窄的梃子拔除，注意避免与恒前磨牙接触。当乳牙牙根是完整的时候，就比较难拔了。当乳牙牙根是垂直吸收，剩下一个窄而长的牙根时，在拔的过程中牙根就可能会折断。拔这些牙根是必要的，因为它们不会自然吸收。