口外常用翻瓣方法

因为我是学牙体牙髓的，又没做过根尖手术或者牙周手术，所以对口外小手术的各种翻瓣方法一直是糊里糊涂的。拔牙的时候用到翻瓣，经常是跟着感觉来，怎么方便就怎么翻瓣。其实更多的时候是该翻瓣却没有翻，术中觉得需要翻瓣了，再临时来翻。最近在看一本口腔外科的书，讲到各种翻瓣的方法，总结一下吧。书是英文书，我自己翻译的，有的地方不太确定就把原文列出来了。请同行指正！接下来还有缝合的方法等等，慢慢总结。
这是参考书，写得蛮好的。有电子版，不知道有没有中文译本。其实读了几本英文原著感觉并不像想象中那么难读，读电子版，再装个电子词典软件，再查不到的话各大搜索引擎都有词典功能。只是相比读中文的，更容易读了前面忘了后面，所以要记笔记。我用印象笔记，这样以后要复习，要做ppt，要写博客写文章，在电脑和手机上就统统搞定了。

外科切口和翻瓣的原则：
①切口必须牢固，连续，不间断。在切开过程中，手术刀要一直与骨面接触。在同一个地方反复切，很多时候，伤口能够痊愈。（Repeated strokes at the same place,many times, impair wound healing.）
②瓣和切口的设计应该避免损伤解剖结构，如血管神经束，腭大孔附近的神经血管，眶下神经，舌神经，下颌下导管，腮腺导管，舌下神经丛，口腔动脉，面神经和面部动静脉等。
③垂直松弛切口（Vertical releasing incisions）应该从颊侧前庭沟出发到牙龈乳头区牙龈为止。
④信封切口和半月形切口，用在根尖切除术中，必须至少离龈沟底有0.5cm。
⑤椭圆形切口，用于切除多种软组织损伤，由两个凸形切口连接而成，切口的长度是使切口边缘拉拢缝合时没有张力。⑥翻瓣的宽度必须恰当，以使在操作的时候可以轻易到达，没有制造张力和创口。
⑦瓣的基缘应该比游离龈边缘更宽，以确保瓣的血供以利于愈合。
⑧瓣本身必须比骨缺损更大，因此瓣边缘在缝合时是松弛的，瓣必须覆盖在健康的骨骼上，以防术后裂开及疼痛。
⑨粘膜和骨膜必须联合在一起，当剥离器持续接触骨面并且稳定的施加压力时。
⑩当切口不是沿着龈沟切的时候，尤其是在前牙美学区的时候，要考虑瘢痕的美观的问题。
⑪在进行手术时，必须避免对瓣的过度牵拉，冲击和折叠。因为这会影响到血供，影响愈合。
瓣的类型：主要根据形态来命名。基本的瓣的类型为：梯形瓣（trapezoidal），三角瓣（triangular），信封瓣（envelope），半月形瓣（semilunar），Y形瓣，蒂状皮瓣（pedicle flaps)。
梯形瓣：
包括一个平行于龈缘的水平切口和两个从龈缘到前庭沟的垂直倾斜切口。垂直松弛切口总是扩展到牙尖乳头但是从不到唇颊侧牙面的中心区域。这确保了牙龈的完整。合适的手术区域包括患牙以及其前后一两颗牙的范围。瓣的基缘宽于瓣的边缘，保证了瓣的血供。这种瓣适合于做范围比较大的手术，尤其是当三角瓣不能提供良好的术区时。
优点：提供优良的手术视野，可以进行一颗牙或超过两颗牙的手术，没有组织张力，能将瓣轻易的恢复原位，促进愈合过程。
缺点：在附着龈上制造了缺损，引起龈退缩。

三角瓣：
L形切口，以及一个沿着龈沟的水平切口，和一个垂直或倾斜切口。垂直切口从大约前庭沟的地方一直延伸到牙间龈乳头。主要用于颊侧的根尖手术，小囊肿及根尖切除术等。
优点：确保合适的血供，舒适的视野，较好的稳固性，通过一个小的松弛切口或者一个附加的垂直切口，甚至延长水平切口，可以很容易的修改。
缺点：限制长的牙根的进入，当用牵引器牵拉瓣的时候会产生张力，这会导致附着龈的损伤。

信封瓣：
由一个沿着牙颈部的扩张水平切口组成。切口沿着龈沟切开并扩展到4-5颗牙齿。组织与颈缘线相连接，牙尖乳头被释放。该切口用于切牙，前磨牙和磨牙的唇颊舌腭侧表面的手术，通常在手术涉及牙齿颈缘，根尖，根尖周组织等区域时使用。
优点：避开了垂直切口，并且很容易恢复原位。
缺点：翻瓣困难（主要是腭侧），大的张力，末端裂开的风险，根尖的视野有限，入口有限，损伤到腭侧血管神经的可能性，对附着龈的损伤。

半月形瓣：
一个弧形切口，从前庭沟下方开始，有一个弓形弧度，凸面朝向附着龈。切口最低点必须离龈沟至少0.5cm（5mm），以免影响血供。切口边缘的每一边必须离患牙至少一个牙位。用于根尖切除术和小的根尖囊肿和根端囊肿（root tip）。优点：切口小，易于翻瓣，不会产生龈退缩，不会对牙周组织产生影响。对口腔卫生保健比其它类型的瓣更方便。
缺点：有可能切口会错误的超出骨缺损范围，疤痕主要在唇颊侧区域，接合和缝合较困难，入口和视野困难，伤口开裂的趋势。

其它类型的瓣：
Y形切口或两个Y形切口首尾相连。用于腭侧手术，主要用来去除外生骨疣（mainly for the removal of exostoses）（腭隆凸）。Y形切口形成的瓣，正中沿着腭中缝切，然后在前方斜行切口，直到尖牙。用于去除小的骨突（small exostoses）。两个Y形切口形成的瓣，是一个Y形瓣的扩展，在需要扩展手术视野的时候很必要。如此设计使得腭侧主要大动脉不会被切断。

带蒂瓣（Pedicle Flaps）：有3种类型的瓣用来关闭上颌窦穿孔，分别是颊侧瓣，腭侧瓣和桥瓣（bridge flaps）。
颊侧瓣：从颊侧建立的典型的梯形瓣，在要覆盖的相对区域，通常用在还有牙齿的患者。由两个斜行切口组成，扩展到牙槽窝。在制造了瓣以后，骨膜被完全切开，以使其更有弹性，这样它可以覆盖拔牙创。斜行颊侧瓣（oblique buccal flap）是一个颊侧瓣的变异，由一个前后向的切口形成，因此它的根部与颊侧垂直，在创口的后方。瓣旋转70°-80°，覆盖拔牙创。这两种瓣都要求，在放置瓣以前，创口的边缘必须先清创。
腭侧瓣：用于无牙颌的患者，这样前庭沟的深度可以得到保留。腭侧粘骨膜瓣向后向颊侧旋转，总是包含从腭大孔分支出来的血管。在翻转以后，瓣覆盖在拔牙创表面，创口边缘被清创，瓣和颊侧组织缝合在一起。二期手术再进行牙龈成形（gingival dressing）。

带蒂桥瓣（Pedicle Bridge Flap）：是贯通颊舌侧并且与牙槽嵴垂直的瓣。完成后，瓣向前或向后旋转，以覆盖上颌窦穿孔的表面。这种瓣也不会造成前庭沟的折叠。这种瓣只用于牙槽嵴的缺牙区部分。

粘骨膜瓣的剥离：将粘骨膜瓣从基骨上分离。剥离器在与骨直接接触的地方并且从切口的地方开始剥离，通常有一个角度。在颊侧或者舌侧前庭沟区以轻缓稳固的力量进行。当骨与粘骨膜的附着力很大或者发生了骨愈合（symphysis）的时候，或许需要剪刀或者手术刀片。